出血的中医辩证与治疗要略
 1 ．如何认识血证的基本病理变化。
  导致出血的原因虽多，但其病机可以归结为火热熏灼，迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外两类。一般认为，火热是导致血证最常见的病机，李东垣曾谓“诸见血皆责于热”，火热之中有实火、虚火之分；实火常涉及肺、胃、肝、肠道、下焦、血分等脏腑病位；虚火常涉及肺、肾等脏。气虚之中有气虚及气损及阳之别，主要涉及于脾、肾，以脾气虚为多见。另外，瘀血阻络，血不循经也可导致或加重出血。实证和虚证虽各有其不同的病因病机，但在疾病发展变化的过程中，又常发生实证向虚证的转化。如初病火盛气逆，迫血妄行，大量或反复出血之后，则会导致阴血亏损，虚火内生；或因出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血。
 
2.血证的治疗原则和常用治法。
治疗血证，可归纳为治火、治气、治血三个原则。治火：实火当清热泻火，虚火当滋阴降火。治气：实证当清气降气，虚证当补气益气。治血：即为止血,主要包括凉血止血、收敛止血或活血止血。治火、治气应与治血相结合。治疗实火证应配合凉血止血；治疗虚火主要配合凉血止血或收敛止血；治疗气虚证应配合收敛止血；治气的实证多配合凉血止血。为防止血留瘀，各证均可酌配活血止血之品。
 
  3.各血证的病变脏腑与病机特点。
  鼻衄：鼻为清窍，火性上炎，故鼻衄多由火热迫血妄行所致。鼻为肺窍；足阳明胃经起于鼻侧，交頞中；足厥阴肝经循行于鼻咽部，因此，鼻衄以肺热、胃热、肝火为常见。少数病人，可由脾气亏虚，血失统摄引起。
 齿衄：手阳明经入下齿龈，足阳明经入于上齿龈，齿为骨之余，故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。齿衄的病机以火热为主，但有虚实之分，在胃者属实，在肾者属虚。
 咳血：咳血总由肺络受损所致。肺为娇脏，易受燥热之邪损伤，肝火可循经上犯于肺，久病郁热伤阴而火旺，故燥热伤肺、肝火犯肺、阴虚肺热皆可损伤肺络，血溢脉外而咳血。其出血部位在肺或气道,血经气道随咳嗽而出，痰中带有血丝，或痰血相兼，或纯血鲜红、夹有泡沫；咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数天，大便一般不呈黑色。
 吐血：或因胃热壅盛，或因肝火犯胃，热迫血溢，或因气虚不摄而致。吐血的病位在胃与食道，与肝脾关系密切，并有胃气上逆的病机。由于胃下连于肠，故吐血均伴有便血。吐血有脾胃病病史，其出血部位在胃或食道，经食道随呕吐而出；血色紫暗或鲜红，常夹有食物残渣；吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便呈黑褐色
 便血：便血有远血、近血之分，远血属胃、小肠出血；近血属大肠出血。或肠道湿热，热迫血溢；或脾胃虚寒，气不摄血而致。
 尿血：尿血的病位在肾及膀胱。其主要的病机是热伤脉络及脾肾不固。热伤脉络有实热和虚热之分；脾肾不固有脾虚及肾虚之别。
 紫斑：火热薰灼和气虚不摄均可产生紫斑。火热薰灼,络伤血溢而致者有虚实之分，实者为血分热盛，虚者为阴虚火旺；久病不愈，气虚血失统摄亦可发病。
 
4.治疗血证如何合理选用止血药？
  在血证的治疗中，止血法是应用最普遍的治法，由于引起血证的病因病机不同，止血药的使用亦有区别。常用的止血法包括：（ 1 ）凉血止血：主要用于邪热迫血妄行所致的出血，药物如水牛角、生地、丹皮、白茅根、青黛、地榆、槐花、侧柏叶等。本法常与清热类药物同用，以加强清热止血的疗效，但凉血应防寒凝血瘀，过用易伤脾伤气，甚至转为气虚血失统摄，使出血迁延难愈。（ 2 ）收敛止血：主要用于虚证出血或大量出血，药物如白及、棕榈皮、仙鹤草、乌贼骨等。本法过用易留瘀血，使出血难愈，并出现疼痛、发热等症状，故多与化瘀止血药相配伍,使血止而不留瘀。（ 3 ）化瘀止血：主要用于瘀血阻络，血不循经所致的出血，或配合其他治法应用，药物如三七粉、生蒲黄、五灵脂、花蕊石、血余炭等。此外，尚有温经止血法，主要用于虚寒性出血，常用药物如伏龙肝、炮姜或炮姜炭、艾叶等。本法常与温阳益气法合用，但血得热易妄行，温经止血药与温阳益气药配伍时，应注意不可过于温燥，可少佐寒凉之品以制之。
 在运用止血药物时，还应结合出血部位及病变脏腑，选择相应的方药，加强治疗的针对性，以提高疗效。止血为治疗血证的第一要法，止血药的使用应恰当而得法，同时还要正本清源，若蛮用止涩之品，不但出血难止，且易留瘀，甚至出现瘀血不祛，新血不生,血不归经的复杂病情，因此，止血须防留瘀。

10.治疗血证为什么要重视调气，如何应用？
  血证虽属血分病变，然气与血互用互生，在出血的同时，一般都有火旺、气逆、气虚等病理变化，所以有“善治血者，不求有形之血，而求无形之气”的说法。一般清窍出血多有气逆火炎之病机，故应重视降气泻火法的应用。下窍出血属气虚者注意益气举陷。气分热盛，气血燥动不宁者，应注意清热凉血。气虚不摄所致各种血证，均应益气摄血。大出血者有气随血脱之虞，急当补气摄血固脱。
11.治疗血证为什么慎用温燥？
  血证以火热薰灼、迫血妄行者为多，血具有“得热则行，遇寒则凝”的特点。而温燥药物多有助火动血的副作用，不利于宁血止血，甚至会导致出血不止,或反复发作。因此，对于清窍出血一般不使用温燥之品；对于脾不统血所致的出血，多以归脾汤加减即可获效。若气虚及阳，使用温阳药时不可燥烈太过，可通过与养阴、清热等药物的配伍，使处方温而不燥，止血而不动血。
 
  缪希雍在《先醒斋医学广笔记·吐血》中提出了著名的“吐血三要法”，即：“宜行血不宜止血。血不行经络者，气逆上壅也，行血则血循经络，不止自止。止之则血凝，血凝则发热恶食，病日痼矣。”离经之血不能消除，停蓄体内，即为瘀血，若过用敛涩止血之剂，则瘀血不除，阻塞经络，血不循经，导致反复出血，并出现发热、恶食、头晕、腹胀等瘀阻症状。“行血”则瘀血得除，血止而不留瘀，病易向愈。如大黄具有行血止血、荡涤胃肠等功效，在吐血、便血的治疗中应用广泛，疗效确切。“宜补肝不宜伐肝。经曰：五脏者，藏精气而不泻者也。肝为将军之官，主藏血。吐血者，肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归，伐之则肝虚不能藏血，血愈不止矣。”肝为刚脏，体阴用阳，用易有余而体易不足，治疗时不可独伐其用，当注意补其体之不足，体用相济，则无横逆克伐之虞。如缪氏主张以白芍、甘草、枸杞、酸枣仁等药补肝敛肝，反映了其补肝用意。“宜降气不宜降火。气有余即是火，气降即火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之虞矣。降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不能归经矣。”吐血以火热者为多，实火多气郁气逆而致，治当降气为主。且出血即意味着耗血伤气，若治血概用苦寒，必易伤脾败胃，脾失统血，则难痊愈。
 谬氏所论是鉴于在治疗血证时滥用敛涩、攻伐、苦寒等方药，造成止血留瘀、损耗正气等弊端而提出的警示语，属补偏救弊的告诫，在临床运用时不能拘泥而绝对化。