凉血益气法治疗免疫性血小板减少性紫癜 
免疫性血小板减少性紫癜（ITP），这是一个纯西医诊断的疾病，中医治疗却有着较好的疗效。由于患者多因为有皮肤粘膜的出血表现前来就诊，传统中医常将此病归属“血症－紫癜”的范畴。随着血常规检测技术及健康体检的普及，很多患者就诊时并无出血表现，如：皮肤紫癜、粘膜出血点、齿龈出血、月经增多或经期延长等，而是因为多次检查血常规发现外周血小板计数减少。根据辨病辩证的原则，凉血益气法对本病疗效良好。
 
1. 对本病现代医学的认识
 
现代医学认为：ITP是由于病毒感染或其他因素，引发自身免疫功能紊乱，体内产生破坏自体血小板的自身抗体，以及损害自体骨髓巨核细胞的血小板再生功能，导致血小板破坏增多、生成减少。换言之，自体免疫紊乱是“本”，血小板计数减少是“标”，紫癜及其他出血表现是“外象”。有些患者，尽管血小板计数很低，甚至低于20×10E9/L，也可以没有出血表现。只是因为通过血液检测到血小板计数低，才推测其发生出血的风险高。然而，血小板计数与出血风险，存在很大的个体差异性。
 
骨髓检查结果发现：多数ITP患者的巨核细胞数量异常增多，但产血小板的巨核细胞几乎缺如。从而认为，这个自身免疫紊乱，不仅表现在自身抗体破坏循环血液中的自体血小板，同时也影响到巨核细胞生产血小板的环节。巨核细胞数量增多的原因何在，目前尚不明确。是否这是人体自我代偿的一种反应呢？即：血小板破坏增多，体内反馈调节，巨核细胞生成增多，但最后成熟过程又遇到障碍，最终实际生产血小板依然减少。这使我联想到中医“气”的概念。细胞成熟需要动力。缺乏动力，细胞成熟障碍。中医所说的“气”，是否就是这个“动力”之一？
 
多数患者，血清抗血小板抗体（PAIgG）或抗核抗体（ANA）及其它自身抗体，多为阳性结果，且多呈现高滴度。从而支持：患者血小板减少，是由于大量的自身抗体，与自身血小板上的抗原位点结合，在补体的参与下，激活自体免疫反应，破坏血小板膜结构，导致血小板破碎，或在脾脏及其他网状内皮系统被清除。也就是说，血小板被破坏，必须经过抗原抗体结合、补体参与、免疫损伤等系列反应。发生反应需要“能”，反应发生又产生“能”。“热”是“能”的表现形式之一。这又使我联想到中医“热”的概念。而这个“热”应该是“血分之热”。
 
西医对ITP的治疗手段是免疫抑制，首选标准化的糖皮质激素，约九成患者敏感，七成患者可获得长期疗效。对激素不敏感或无效者，次选免疫抑制剂，如：环孢素A，甲氨碟呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）、长春新减等。应急处理时，则采用大剂量静脉注射免疫球蛋白（IVIG）实施免疫封闭。以上治疗，均有不同程度的毒副反应和疗效不确定性。因此，通常认为：如果血小板计数高于50×10E9/L，并无明显出血表现，或其他适应证，则主张动态观察病情，定期复查血小板计数，暂不予以免疫治疗。如有明显出血表现、血小板计数低于100×10E9/L，或无出血表现、血小板计数低于20×10E9/L，则多认为应及时予以免疫治疗。
 
这就意味着：①许多血小板计数减少但并无明显出血表现的患者，心理要承担出血风险的压力，而又不适合西医免疫治疗；②激素及免疫抑制剂治疗无效或疗效不佳的患者，暂无合适的西医治疗手段；③符合适应证正接受激素、免疫抑制剂治疗的患者，存在如何减轻毒副反应的问题。剂量不足，达不到疗效；剂量过大或疗程越久，毒副反应越大。中医、中药能否在各个环节，发挥其独特的作用呢？
2. 对本病中医辩证的认识
 
中医强调辩证施治，“证”是关键。对有明显皮肤出血表现的ITP患者，文献中多将本病归属“血证－紫癜”，有“血热妄行、气虚失摄、阴虚火旺、瘀血阻络、肝肾亏虚、脾肾亏虚”等证型分类。笔者认为，这是基于对“出血及相关症候群”的辩证分析，并无不妥。
 
但是，对于那些仅在化验检查时发现血小板计数减少并无其他异常表现的患者，要通过“症候群”辨证分析，是困难的。多次检测血小板计数减少，是ITP诊断的关键。笔者认为，对本病的辩证，应该借助现代科技手段。古时科技不发达，对血细胞、抗原、抗体等微细物质缺乏手段观察，并非古人排斥现代科技。
 
从增多与减少的关系看，增多属“阳”、“实”，减少属“阴”、“虚”。长期血小板减少，似乎可归属“阴”、“虚”的范畴。阴虚，与内热，有着一定的关联。再看血小板减少的原因，是自身免疫反应，自身抗体破坏自体血小板所致。免疫反应的启动与全过程，均离不开“能”和“热”。虽然自然科学中的“能”与“热”的概念，与中医抽象的“热”概念有着本质区别。但是，笔者认为，中医的概念，是从具体到抽象的产物，在特定条件下“抽象”又在“具体”中再现。这个“内热”，与自身免疫反应，就有着必然的联系。自身免疫反应被抑制，血小板被破坏就少，血小板计数就可以升高，这是现代医学的治疗机制。中医之“清热、凉血”，毒副作用甚微，能否达到类似的疗效？
 
笔者认为，本病有“内热”，且位于“血分”，并非“热邪入血分”，而是“热源自血分”，乃“血分之内热”。基于条件所限，尽管缺乏实验研究的支持，但通过多年临床实践，坚持用“犀角地黄汤”为基本方治疗本病的收效，推论得到初步验证。
 
在辩证分析中，还应该注意到“气”的问题。ITP血小板减少的又一重要原因，是骨髓巨核细胞的成熟障碍，产小板巨核细胞缺如。西医也曾使用促血小板生成素，如：IL-11，收效甚微。中医认为，“气”生命运动的源动力。细胞的生长发育，同样离不开“气”。尽管笔者依然无法通过实验研究求证，但从多年的临床实践中，个人的体会是：在“犀角地黄汤”凉血基础上，辅以补气，疗效更加，对血小板计数稳定和升高都有利。尽管补气是否就作用于巨核细胞生长发育环节，目前只是一种猜测；但是，从多个方面看，益气应该作为凉血的辅助，而不应局限于对“气虚”传统方式的辩证分析。
 
ITP是西医诊断，关键依据是血小板计数。因此，对本病的辩证，应建立在“辨病”的基础上，也离不开血小板计数的检测。辩证分析，也离不开现代医学有关病机的认识。异常的自身免疫反应，是本病的根本，也是“血分内热”产生的根源。“益气”，不仅是考虑到生血，而且也综合考虑到统血、摄血、健脾、行经等。
 
总之，笔者认为：凉血益气，是本病的治法治则，依据来自对本病的中西医理解和分析。把西医与中医对立，肯定是不可取的。将现代医学当成西医的代名词，同样是片面的。现代中医、中西医结合，也是现代医学的组成。能否充分运用现代科技成果，是现代医学重要标志。传统中医“热”和“气”等概念，是抽象的，但来自具体，是先人大量临床实践经验的总结。借助现代科技手段，采用中医思维方式，治疗西医诊断疾病，应该是现代中医的发展方向。
3. 治疗本病的临床实践体会
 
基于上述认识，对ITP的治疗，笔者多年坚持“能中不西、中西结合”，坚持以凉血益气法为主要治则，收效良好。体会如下：
 
3.1 凉血益气用药体会
 
基础方，采用“犀角地黄汤”。因“犀角”当今无法获取，只能用“水牛角”代替。水牛角为君要，用量要大，成人40－80g，要求先煎30分钟以上。生地10－20g，赤芍10－20g，偶加用白芍10g，丹皮10－20g。
 
在以“犀角地黄汤”为君方的基础上，补气多选用黄芪30－60g，党参15－30g，太子参15－30g，边条参5－15g等，配以茯苓、白术、淮山、苡米、生甘草、益智仁等。个人喜用四君子汤、香砂六君子汤、归脾汤、补中益气汤为方底加减，多减去当归、川芎等温燥之药。
 
滋阴清热化瘀，笔者也偏爱辅用，多选用沙参5－15g、玉竹10－20g、麦冬10－20g，侧柏叶10－20g、卷柏10－20g、蛇舌草10－15g、丹参10－20g。有热重表象者，偶合用白虎汤。
 
中药疗效观察：一是每周检查血小板计数，稳定后可间隔2周查一次；二是患者自身感受及出血表现。服药后，患者睡眠、二便、饮食、精神等多有改善。初始多有大便溏稀，适当调整药量及组方后，日1－2次稍溏为宜。忌辛辣、油炸等燥热食品，宜清润滋阴食品。忌熬夜，即使难入睡，夜间也应静卧安神。
 
3.2 中西结合治疗体会
 
中西医结合治疗ITP很重要。何时中西并用，何时纯中药治疗，时机把握是关键，医疗安全不可忽视。
 
ITP初治患者，九成患者对糖皮质激素敏感，能快速提升血小板，改善出血。符合激素治疗适应证的初治患者，笔者多采用中西医结合治疗，规范使用激素与中药并举。标准化激素治疗是现代医学研究成果，中医不应排斥，很多西医院用药也不规范。笔者坚持：强的松片，初始剂量，每日每公斤1mg。服药方式很重要，晨起空腹顿服为宜，以获得“叠峰效应”。4周内血小板计数升高至正常范围或超出上限后，开始减量。通常每周减1－2粒（5－10mg），血小板下降明显或速度下降过快者暂缓1周减药。减至维持量每日2粒（10mg）后，病情稳定，每月减半粒（2.5mg），直至不用。
 
激素治疗期间，初期多数患者有失眠多梦、燥热多汗、情绪亢奋等不良反应，在坚持凉血益气的同时，要注意滋阴补肾。激素减量后期及维持期，患者多有纳差、畏寒等表现，在凉血益气同时，又要注意健脾补肾。激素治疗是规范是关键，中药治疗个体化是关键。有5例依从性好，坚持规范服用激素和中药，6－9个月后血小板稳定在正常水平，至今未复发。有多位患者，未能坚持治疗，至今病情仍反复。对非初治病例，追问病史发现：多数激素不敏感、复发难治的ITP患者，都有不规范使用糖皮质激素的经历，或自行停药，或减量过快，或服药方式不妥，再次使用激素不敏感或疗效不佳。
 
初治患者，糖皮质激素标准剂量治疗4周血小板依然未升高正常值低限以上者，应及时减量停药，但不能立即停药，而是每3－7日减量一半，否则，容易损害患者肾上腺功能。对无严重出血表现且本人同意者，可选择纯中药治疗。有3位患者，每日坚持服中药半年后再间断服中药，现血小板计数仍保持在8万（80×10E9/L）以上。也有多位患者，服中药期间血小板升高，停药反复，终因不愿持久服用中药，疗效不确定。
 
3.3 难治复发ITP的治疗体会
 
所谓难治复发病例，是指经多种方案系统治疗，病情仍反复，血小板计数仍极低，未能获得满意疗效者。难治复发ITP患者，选择纯中药治疗，也多属无奈之举。笔者依然坚持凉血益气为主要治则，个人体会是：中药治疗仍有效。只是用药选择更难，短期疗效更不稳定，对患者的依从性要求更高。多数患者，服中药后血小板计数有所回升或出血改善，此后升高不明显，但无明显出血。由于多数患者难以长期坚持，或同时在多个医院、多种方法治疗，疗效难以评价。然而，以下报道的典型病例，却给我坚持的信心。
 
某女孩，6岁，4年前在某西医院诊断ITP，予以激素治疗有效，维持期复发，再合用CSA等药有效，维持期又复发。此后在多家西医院治疗均无效，近1年多，每月均需靠静脉注射大剂量免疫球蛋白实施封闭治疗，才能维持血小板计数和改善出血。免疫封闭治疗约1周后血小板又开始下跌，多在第4周跌至1万（10×10E9/L）以下，再重复免疫封闭治疗。患者父母，一是因封闭治疗费昂贵，难以承受；二是担心频繁的封闭治疗最后也失效，于是，前来寻求中医帮助。最后一次封闭治疗并开始服中药后，患儿血小板减低速度放缓，第4周血小板计数仍维持在3万左右（30×10E9/L）。第一个月不用注射免疫球蛋白实施免疫封闭治疗，让患儿及父母看到希望，有了信心。患儿的依从性大增，中药苦口却每日主动要求服用。第8周，血小板计数仍维持在2万左右。第2个月仍不需免疫封闭治疗。直到第33周，患儿的血小板仍保持5万（54×10E9/L）。第34周，因患儿去学游泳染感冒并上呼吸道感染，在儿科治疗后血小板再次跌至1万（10×10E9/L），并有双下肢明显出血表现。为确保医疗安全，因患儿父母要求，再次实施免疫封闭治疗。然而，本次封闭治疗后，血小板升高至历史最高水平54万（541×10E9/L），4周后又逐步下降至4万（39×10E9/L），无明显出血表现，现仍坚持服用凉血益气中药。
 
4. 讨论
 
对ITP的治疗，西医仍有很大的局限性，中医中药有很多成功病例报道。采用中医思维模式，中西医结合，对ITP辨病辩证，以凉血益气法施治，不论是对糖皮质激素治疗敏感或失效者，都是可取的选择和方法。笔者期盼，有更多的中西医学者，关注和参与ITP的中医辩证、凉血益气法施治与免疫学有关实验依据等研究。中医现代化和现代中医，不能脱离中医思维模式，更不能把传统中医教条化。现代科技手段，既能为西医服务，更是发展中医的好帮手。

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