妊娠合并血小板减少应该怎么治疗？

　　1、妊娠合并血小板减少的病因及诊断

　　妊娠合并血小板减少可由多种疾病引起，如再生障碍性贫血、特发性血小板减少性紫癜(ITP)、脾功能亢进、系统性红斑狼疮、重度妊高征先兆子痫、HIV感染、药物诱发、弥漫性血管内溶血、血栓性血小板减低以及溶血性尿毒症等。孕前已有病史者，常明确诊断为妊娠合并症。此类患者应在疾病稳定或缓解后妊娠，在妊娠期仍需严密观察病情变化，一旦发现病情恶化，随时调整治疗方案。孕期发病的血小板减少常伴随妊娠合并症和并发症发病而被发现，妊娠合并症如重度妊高征，部分妊娠合并症如再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮，病情可随妊娠进展而发生与加剧。无临床症状者常在产前常规检查时发现。外周血小板计数<100×109/L者，除自动计数外，须经传统镜检复核，同时观察红细胞、白细胞数量及形态，测定血红蛋白，当复查血小板计数<70×109/L时，需排除实验室误差和妊娠期血小板减少症而进行病因诊断。通过询问病史、全身体格检查、外周血涂片、骨髓穿刺等实验室检查可以诊断。对于临产或急症手术前发现的血小板减少，常由于时间、条件限制而只做对症处理，但有条件者产后应继续随访，明确诊断。

　　2、妊娠合并血小板减少的处理

　　妊娠合并血小板的减少处理的重点是治疗合并症和并发症，预防重度血小板减少所致的出血倾向，加强胎儿监护。根据孕龄及血小板计数，血小板计数≥50×109/L，或妊娠早期血小板计数(30～50)×109/L，无出血倾向者，常不需特殊治疗。血小板计数<20×109/L、临床有出血倾向，或妊娠中、晚期血小板计数<50×109/L时，尤其分娩前或预期有出血危险(如手术、麻醉等)时应积极治疗。

　　治疗血小板减少常用：

　　(1)糖皮质激素：主要机制是抑制抗体产生，抑制抗原-抗体反应，减少血小板过多破坏;改善毛细血管脆性;刺激骨髓造血。糖皮质激素是治疗ITP、SLE及部分再障病例的首选药物。但可能降低机体免疫力，易发生感染，应预防胎膜早破和早产的发生;

　　(2)免疫球蛋白：大剂量丙种球蛋白抑制自身抗体产生，抑制单核、巨噬细胞的可结晶片段受体，减少或避免血小板被吞噬，从而快速增加血小板数，可用于激素治疗无反应者，重度血小板减少有出血倾向和重度妊高征患者;

　　(3)支持疗法：血小板计数<10×109/L，有出血倾向，或分娩、手术时血小板计数<50×109/L，合并严重贫血、低蛋白血症时，可成分输血如新鲜血、血小板、新鲜冰冻血浆、人血白蛋白。由于血小板在体内存活时间短，易产生同种抗体，使以后输血渐趋无效，孕期应尽量减少输血;

　　(4)其他：有出血症状时使用止血药物，再障患者如贫血严重，在B超证实为男胎是可使用丙酸睾酮或安雄，以刺激造血功能，脾脏切除可引起早产及感染，孕前尽量避免。硫唑嘌呤等免疫抑制剂对胎儿有毒性，应慎用。

　　3、分娩方式选择

　　血小板减少孕妇的分娩方式尚有争议。建议剖宫产者，主要是为了预防产妇过度用力造成颅内出血，或由于新生儿血小板减少，分娩过程中造成颅内出血。我们的经验是血小板计数≥50×109/L无产科并发症时可考虑阴道分娩，分娩过程中应尽量避免软产道损伤，仔细检查并彻底止血，防止产后出血和软产道血肿形成，血小板计数<50×109/L时可考虑剖宫产。选择手术日，准备充分血源，术前2h输入血小板悬液尽可能使血小板计数达到50×109/L，术中、术后根据情况可再输血小板悬液，以保持短期血小板升高，防止术时、术后发生硬膜外血肿，切口出血，子宫出血、颅内出血及脏器出血。术后使用辅助止血药物。

　　4、新生儿管理

　　新生儿出生后予以严密监护，观察有无出血倾向，并连续监测血小板计数，与免疫因素有关的血小板计数，母体循环中的血小板抗体可以通过胎盘屏障进入胎儿循环，破坏胎儿血小板，发生新生儿血小板减少，但多为暂时性的，随着体内抗体水平下降，血小板计数一般在出生后2～3个月恢复正常，如有持续严重血小板减少的患儿，应转儿科诊治。