免疫性血小板减少症疗效标准及过度治疗问题!

　　血小板减少症是一种常见的出血性疾病，原因很多，最常见的是“特发性血小板减少性紫癜(ITP)”疾病。ITP是血液科的一种常见病，以血小板明显减少、皮肤粘膜甚至脏器出血为主要表现。其特点为外周血小板减少，血小板寿命缩短，骨髓巨核细胞正常或增多，有成熟障碍。根据临床表现、发病年龄、血小板减少的持续时间和治疗效果，分为急性型和慢性型，急性型多见于儿童，常为自限性，慢性型好发于青年女性。目前治疗多以免疫抑制治疗为主。但是在临床工作中我们经常能碰到这种患者，一定要追求血小板数提高到正常人的水平，这种态度是不可取的。

　　血小板的主要功能是止血，ITP主要问题也是出血。我们很容易就能理解，只要患者不出血不就行了么?不过分影响患者的生活质量不就可以了么，为什么一定要将血小板提高到正常呢?可能有患者会问，如果能提高到正常水平，为什么不呢?这里面就有一个医生和患者之间认识不一致的问题。哪种认识正确呢?无疑，医生是正确的，如果某个医生一定要将你的血小板提高到正常水平，而不断地加大激素剂量或者长期大剂量应用强的松、美卓乐等药物，也是不对的。

　　患者要求将血小板提高到正常水平，是可以理解的。但我们应该认识到，对某些患者，这可能需要增加强的松的剂量，或者长期较大剂量来维持，由此带来的副作用是我们不能接受的。如因患者抵抗力降低而导致的感染、长期应用皮质激素而导致的水肿，出现满月脸和水牛腰、面部痤疮、甚至骨质疏松和股骨头坏死，而所有这些副作用的危害远远大于血小板降低。这是典型的过度医疗带来的危害。

　　ITP作为一种自身免疫性良性疾病，目前尚无完全根治的方法。ITP治疗目的是使患者的血小板数目提高到安全范围，防止严重出血，降低病死率，而不是使血小板数目达到正常范围。因此，在临床中若患者血小板数大于30x109/L，无出血表现，且患者不从事增加出血危险的工作或活动，可不予以治疗，但应随访观察。若血小板低于30x109/L，或有出血症状，或年龄较大，患病时间久，或存在凝血障碍、血小板功能缺陷，或有高血压、感染、外伤等因素，或服用抗血小板聚集药物等，则需要进行治疗干预。因此，对于不需要治疗干预的患者，若过度治疗不仅不能控制病情，反而会增加并发症的发生率，甚至危及患者生命。因此对于需要治疗的患者必须结合出血危险、疗效、副作用、患者的依从性等方面综合考虑，权衡利弊后才选取适当的个体化治疗方法，而且要在不影响疗效的前提下最大限度地降低药物副作用。

　　而且，对于儿童ITP患者，由于儿童免疫功能还不十分健全，随着年龄的增长，儿童ITP有一定的自限性，即不治疗自己也会逐渐好转，如果出血症状轻，不必积极处理。ITP治疗目标不必追求血小板计数达到正常水平，而是提高至安全水平，即(30~50)×109/L,切忌治疗过度。

　　那么治疗ITP其疗效的标准是什么呢?

　　应该有3个层面，第一，血小板正常，这是最好的;第二血小板达不到正常要求，但也能保持5万左右，不会影响患者生活质量，这也可以接受;第三，血小板明显偏低，在1万左右，可能部分限制患者的生活，比如不能从事剧烈的运动等等。最后这一点是患者常常耿耿于怀的。问题是这类患者一般都在持续服用2-4片的强的松，增大剂量也许会提高血小板，但是他们没想到，由此带来的副作用危害更大，这时，医生有责任向患者说明情况，帮助促使他们理解治疗的目的，而不是迁就患者，无限制提高激素剂量达到提升血小板的目的。美国血液学会、英国血液学会标准化委员会以及中国关于ITP治疗专家共识中都明确提到，ITP最低治疗目标是不出血，而不是长期大剂量应用激素。这一点希望患者能够充分认识和理解，要认清过度医疗的危害。

　　儿童ITP病前多有病毒感染史，所以需积极预防感冒，同时慎重接种疫苗，以免诱发、加重出血。平时密切观察出血情况，有助于了解疾病的活动，从而予以及时的处理。避免外伤，出血严重者须绝对卧床休息。慢性患者，可据实际情况，适当参加锻炼，避免碰撞，保持心情愉快，饮食宜细软，忌食辛辣刺激及坚硬之物。注意皮肤卫生，避免抓搔划破皮肤引起感染，避免服用阿司匹林及一切影响血小板凝聚的药物，以免加重出血。平时可适当用花生衣泡水当茶饮。