中医辨证论治血小板减少性紫癜

     （1）肝肾阴虚型：治法：滋阴清热、凉血止血。方药：知柏地黄丸合二至丸加味。方中六味地黄丸三补三泻共奏滋阴清热之功，知母、黄柏加强滋阴降火之力，现代药理证实可制约大剂量激素治疗所引起的副作用。加用二至丸滋阴补血止血，当归、丹参活血化瘀以止血，白芍酸敛收涩亦可敛阴补血，平肝柔肝；补骨脂佐之，取阳中求阴，阴中求阳之意，本身可收敛止血，现代药理学证实有抑制抗体作用。加减法：出血严重者可酌加白茅根20g、藕节20g、鹤草30g、土大黄15g，肝肾阴虚阳亢盛者去补骨脂加煅龙牡30g（先煎）、川芎10g、龟板20g（先煎）。

（2）气血两虚型：治法：益气健脾，摄血止血。方药：归脾汤加味。方中重用炙黄芪和党参为君药，补气健脾，辅以当归、龙眼肉养血和营，用白术、木香以健脾理气，使补而不滞，茯神、远志、枣仁以养心安神，使以甘草、生姜、大枣和胃健脾，以资生化，气旺则血充而归经矣。加用淮山药补气养阴，收敛止血，炒白芍补血敛阴止血调经，阿胶滋阴补血止血，共奏益气健脾、摄血止血之功。加减法：月经淋漓不止者可加山萸肉10～20g，五味子10g，以养肝收涩止血，龈衄者可加五倍子10g配藕节20～30g，能收涩止血不留瘀，肌衄者可加仙鹤草30g、紫草10g以补虚止血。

（3）血热妄行型：治法：清热解毒、凉血止血。方药：犀角地黄汤加味。方中以水牛角代犀角，配合生地清热凉血，解血分热毒，生地尚可养阴，防热甚伤阴，赤药、丹皮清热凉血，活血散瘀，加生军泻肺胃实火、凉血止血；白茅根加强凉血止血之力，板蓝根、土大黄、贯众加强清热解毒抗病毒之力，现代药理研究证实：生军、土大黄均有提升血小板及止血之功。加减：鼻衄者加黄芩10g、牛膝6～10g、丹皮10～20g清肺热以引火下行，齿衄者加生石膏先煎20～30g、黄连6～10g以清胃热以止血；便血加槐角10～15g、地榆10g清热利湿止血，尿血加大小蓟10～20g、藕节30g以清热利尿，凉血止血，剧烈头痛、呕吐，口腔大血泡，往往是脑出血先兆，为本病危症，需立即抢救，除紧急切脾或输血小板、静点免疫球蛋白、大剂量激素冲击外，可酌情加服安宫牛黄丸或至宝丹或三七粉3g、云南白药3g吞服。

（4）脾肾阳虚型：治法：温补脾肾，填精补血。方药：右归丸加味。方中附子、肉桂温肾阳、暖下元，亦可对长期服用激素ITP患者撤除激素后所出现的肾上腺皮质功能低下症进行纠正；鹿角胶、菟丝子、杜仲补肾益精血；熟地、山萸肉、枸杞子、淮山药、当归滋肾阴、养肝血；加用锁阳、巴戟天、补骨脂加强温补脾肾之力，现代药理证实锁阳有升提血小板功能；加减：若血崩有寒者加艾叶10g、炮姜10g、血余炭10g、五味子10g以温中止血；伴面色晄白、头晕、乏力者可加炙黄芪10～20g、党参10～20g以加强补气健脾之力；便黑可加伏龙肝30～60g、白芨粉3g分冲以收涩止血。

（5）阴阳两虚型：治则：宁络止血，固脱收涩，塞流先治其标，止血后再澄源与复旧。方剂：塞流可用十灰散加味，澄源复旧可用知柏地黄汤合十全大补汤加味。方中以大小蓟、白茅根、侧柏叶、荷时、茜草凉血止血；棕榈皮收涩止血；赤石脂、五味子、生牡蛎、金樱子、补骨脂固涩止血；女贞子、旱莲草滋阴清热止血；生军、童便化瘀清热以止血。澄源复旧所用知柏地黄汤滋补三阴清虚热，十全大补汤气血双补以固下元，共奏温下元、清虚火、止血安血之功。加减：大失血出现休克表现时，急用参附汤回阳固脱；崩漏不止可加乌贼骨10～30g、艾叶炭10g收涩止血，便血不止可加伏龙肝25～30g、白芨粉3～6g、三七粉3g、生大黄粉3g、化瘀止血；咳血不止可加代赭石（先煎）20g引血下行；龈衄不止者可用五倍子10～20g、炙甘草10g，煎水200ml频繁漱口。因为瘀血是贯穿本病发展全过程的病理现象，出血与紫癜本身即属瘀血范畴，故不单列瘀血内阻一型。临证经验ITP的病因病机有如下特点，急性型多因外感热毒或热伏营血，以致火盛动血，灼伤脉络发病，临床表现为实证，治疗上以清热解毒。凉血止血为大法，还应注意辨证施治，挟有湿邪患者可用甘露消毒丹或龙胆泻肝汤加昧，往往会有奇效；慢性型急性发作期则为本虚标实证，本为阴阳两虚，上热下寒，标为复感外邪，虚热动血，迫血妄行，治疗上急则治标，缓则标本兼治，往往需要中西医结合抢救，方可转危为安，重新转入慢性期。慢性型慢性期治疗应以补肝、脾、肾三脏为主，特别应注意养肝柔肝，对于长期服用激素用量来调整治疗原则，当泼尼松每日含量大于20mg时，往往有肝肾阴虚表现，可用知母、黄柏或知柏地黄丸抵抗之。当泼尼松每日含量小于10mg时，往往有脾肾阳衰表现，可用附子、肉桂抵抗之。具体治疗经验可详见辨证论治各型处方及加减。

    2其他疗法：（1）食疗：常用食物如花生衣、藕、红枣、猪蹄等。（2）气功：本病患者易采取静功或放松功。常用功法有大雁功、香功、太极拳等。针灸或中成药:仅适宜慢性型慢性期患者。（1）人参归脾丸：功能健脾益气，养血止血。适于气血两虚型患者，每日3次，每次1丸。（2）乌鸡白凤丸：功能主治适应证同人参归脾丸。每日2次，每次1丸。（3）知柏地黄丸：功能滋阴清热，凉血止血。适于肝肾阴虚型患者，每日2次，每次1丸。（4）金匮肾气丸：功用补肾助阳，填精补血。适于脾肾阳虚型患者，每日2次，每次1丸。中西医结合治疗:由于ITP发病机理未完全阐明，目前西医尚无根治手段，激素、免疫抑制剂、切脾治疗均存在副作用，且易复发，而中西医结合治疗本病可互相取长补短，有很大优越性。总的治疗原则是急性型或慢性型急性发作期适宜中西医结合治疗，而慢性型慢性期适于纯中药治疗。

    在疾病初发时有时很难分清急性型与慢性型，可采用下列治疗原则：1．对于初发病患者，若外周血血小板计数大于20×109／L，全身出血表现不严重，仅局限在皮肤粘膜者，应首选中医辨证论治，尽可能不用激素或其它西药，中医具体治疗方法详见辨证论治部分。2．对于初发病患者，若外周血血小板计数小于20×109／L，有广泛严重的皮肤、粘膜甚至内脏出血，如是儿童，有明显的病毒感染史者，急性型可能性大，主张中医辩证论治加静点免疫球蛋白0．4g／kg连用5天疗法，因为急性型为病毒感染后一种天然免疫反应，可自愈，故尽可能避免使用激素，可避免一系列副作用。但急性期亦有因颅内出血死亡者，所以治疗应积极，静点免疫球蛋白既能使患者渡过严重出血关，又能通过其抗病毒作用促进该病菌的清除，缩短病程。以上情况若为成人，可考虑同时应用小剂量或中等剂量激素，口服泼尼松20～30mg／日可控制出血，与中医辨证施治配合，既可改善症状，又可减轻激素副作用。3．不管是初发病患者，还是慢性型急性发作期患者，若外周血血小板计数低于10×109／L，并有严重内脏出血或颅内出血先兆患者，应中西医结合，争分夺秒，积极抢救患者生命，不能有半点延误，若救治及时，急性型可自愈，慢性型急性发作期亦可在短时期内恢复到慢性期。一般患者出现口腔血疱、伴头痛、项强、呕吐，以及血小板低于10×109／L者，为颅内出血先兆。①可立即输单采浓缩血小板悬液，每日输入1×1011／m2，可使血小板数提高1～2×109／L连续3～5天。②静点大剂量丙种球蛋白0．4g／kg连用5天。③血浆置换。④静点大剂量激素，如地塞米松、氢考、甲基强的松龙。⑤在各种疗法无效，又有充分准备条件下，可考虑紧急脾切除术。⑥加强支持疗法，如止血合剂静点，甘露醇降颅压，抗生素抗感染等；若为消化道出血，激素禁忌，可给中药白芨粉、生大黄粉、三七粉各3g口服，2次／日，有良效；崩漏不止者可用丙酸睾丸酮50～100mg／日，肌注直至月经停止；龈血不止者可用五倍子10～20g、白茅根10～20g，浓煎漱口，一日数次；鼻衄不止者可用局部填塞法。总之在出血不止情况下可灵活选用以上各法。合并失血性休克者还应输注全血，有严重缺铁性贫血患者应注意补铁。

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