原发性血小板减少性紫癜中医论治

    中医论治原发性血小板减少性紫癜。 中医认为原发性血小板减少性紫癜属于祖国医学“血证”中的“紫斑”、“肌衄”和“葡萄疫”的范围。 原发性血小板减少性紫癜ITP临床主要表现为出血等症状，属于中医“血证”、“发斑”、“虚劳”等范畴。

    中医论治原发性血小板减少性紫癜
    （一）中医对原发性血小板减少性紫癜的理解
      中医认为原发性血小板减少性紫癜属于祖国医学“血证”中的“紫斑”、“肌衄”和“葡萄疫”的范围。紫斑是以血液溢出肌肤之间，皮肤出现青紫斑点或斑块为特征，并伴有鼻衄、齿衄，严重者可有呕血、便血、脑衄。早在《内经》中即对血的生理及病理有较深入的认识，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。《灵枢·百病始生》中指出：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血”。阳络伤指的是人体上半部的络脉损伤，会出现鼻衄、齿衄等；阴络伤指人体的下半部经脉受损，故出现便血。

    在论述病因病机上，《诸病源候论》的《小儿杂病诸侯·患斑毒病候》指出，各种原因引起的热毒蕴积于胃，是发斑的主要病机：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肤，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体”。元代朱丹溪提出了内伤发斑，在《丹溪心法·斑疹》中说：“内伤斑者胃气极虚，一身火游行于外所致”。他认为发斑是由热盛所致。而明代《医学入门·杂病风类》将发斑分为外感、内伤、内伤兼外感3种类型，指出：“内伤发斑，轻如蚊迹疹子者，多在手足，初起无头疼、身疼，乃胃虚火游于外”。而《外科正宗·葡萄疫》则指出：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑证，自无表里。邪毒传胃，牙根出血”。在《伤寒斑疮候》说：“热毒乘虚，出于皮肤，所以发斑疮疹如锦纹。重者，喉口身体皆成疮也”。在本病的预后判断方面，《伤寒阴阳毒候》指出：“若发赤斑，十生一死；若发黑斑，十死一生'。

    （二）中医辨证治疗
     ITP临床主要表现为出血等症状，属于中医“血证”、“发斑”、“虚劳”等范畴。多因先天禀赋不足，感受外邪(热、毒、风邪)，或内伤七情、饮食、劳倦等而致病。外感风热燥火，或湿热内蕴，或胃火炽盛，或肝郁化火 ，或阴虚火旺等，均可迫血妄行而致出血；思虑过度或饮食不节，伤及脾胃，脾虚不统，血溢脉外，遂致紫斑、便血；或五志过极，化火伤阴，或姿情过度，耗伤肾阴，阴虚火旺，灼伤脉络，可致出血；劳倦伤气，气损及阳 ，则固摄失司，血渗脉外；瘀血阻络，血不循经亦可导致出血。总之本病的病因可分为外感和内伤两大类，病机则可概括为血热、气虚、瘀血。在临床上，血热、气虚、瘀血不能截然区分，三者常相兼为病。

    （ 三）血小板减少性紫癜中医病机通解
　   原发性血小板减少性紫癜（ITP）属中医“血证”、“紫癜”范畴，其发病主要与火、虚、瘀有关，现以通俗语言加以论述，以利理解。

 　 首先谈“火”。火为阳邪，其性开发，易伤津动血。中医理论是讲阴阳的，即认为人体存在阴阳两个方面，只有人体达到阴阳平衡，机体才会正常。若失去其动态平衡则易发他病。阴阳的表现形式可简单看作为水与火，水为阴，火为阳，火盛时易伤水，水少则火失其制约，其热更盛，遂动血而见出血，诸如皮下紫癜、出血点、鼻出血、牙龈出血及内脏出血等。既然为火盛，在治疗时需要泻火，使火不盛则水得以恢复，牵制于火，从而达到动态平衡。火不盛了，水又充足了，则对血的不利影响就没有了，相应的出血现象也就好转，直至消失。此时再查验血常规则会发现血小板的数值上升了。此即为以“火”为主的实火证候，另外还有一种则是因为水少而出现的虚火证候（阴虚火旺），其表现为出血、口干、饮多喜凉，手足心热，盗汗，虚烦不眠等症。那肯定有人要问：为什么水少能出现出血呢？因为中医理论中水火是相互制约的，水少（即阴虚）则对失去对火的制约，火即旺盛，蒸迫血液，灼伤脉络，迫血妄行，导致出血。此时治疗关键是补水，即中医常讲的滋阴。水充足了，火也就相应受到抑制，其迫血妄行的作用也就消失了，出血自止，血小板回升。上面讲的两个方面都与“火”有关，但一个为实火，一个为虚火，病机与治法迥异，临床尤需分辨清楚方能利于治疗。
　
    然后再说一下“虚”的方面。此“虚”当然亦包括前面所讲的虚火，置于前面讲述是为了便于水与火的对比。这里重点说一下气虚所致血小板减少的病机。气，有温煦、推动、固摄、防御、转化的作用，血小板减少与固摄作用较为密切。因为气的固摄作用可以使血在脉道中正常循行，不致溢于脉外。中医讲“气为血之帅”，主要是指气对血有推动和统摄的作用，“人身之生，总以气统血”（《血证论·脏腑病机论》），一旦因各种原因导致气虚，则其对血的推动和固摄作用就会减弱，气不摄血，则会出现血不循常道，血溢脉外的现象，最终致出血，同时血小板也会降低，故在治疗时必须运用补气摄血之法，给予补气固摄、引血归经的药物。气旺则血充，气虚则血少，应用补气药治疗后气渐充盛，气盛则固摄之力增强，使血归循经，则出血自止，血小板也相应就回升了。另外，气的温煦作用、推动作用、防御作用和转化作用也均与本证有关，在补气的同时即一并兼顾。

 　 最后再说一下“瘀”。因“瘀”而患的血小板减少证型较少，多见于患病多年，反复不愈，血小板极低的患者，病机一般比较复杂。“瘀”为何会导致血小板的降低呢？中医认为“离经之血即为瘀”，也就是说出血的病机即为“瘀”，因各种因素致血离开原来循行的脉道，逸于脉外，就会停于局部产生瘀血，瘀血阻于体内又会影响血液之正常化生，血液化生不及，久之便会产生血虚，血虚则血小板自然就会降低，如不及时治疗又会导致新的出血。由此可知在本型中“瘀血”既是致病因素又是病理结果。中医讲“瘀血存内，新血不生”，即如此，在治疗时则应以“化瘀祛瘀”为主，使瘀血祛新血生，但如何控制祛瘀的程度为此型证治的关键和难点。总之，此型的治疗比较麻烦，多属难治，临床需仔细辨证，反复推敲，准确用药，方能见效。

 　 纵观以上火、痰、瘀三方面，可单独出现，亦可合并出现，因于这种复杂性，若要取得好的治疗效果，就要求患者就医时仔细汇报病情，以利医者分析病机，准确辨证；也要求医者耐心仔细获取患者症状体征，了解病程经过，见微知著，在辨证准确的基础上从整体入手，准确用药，以求得最好的疗效。

    （四）辨证论治
    1、血热妄行
    主要证候：起病较急，瘀点瘀斑色泽深红，多较密集或成片，发热口干，大便干，小便黄赤，鼻衄，齿衄，便血多见。舌质红、苔黄燥，脉数。
    基本病机：热毒炽盛，迫血妄行
    治法：清热解毒，凉血止血
    常用方剂：犀角地黄汤
    2、脾胃亏虚
    主要证候：起病徐缓，皮肤瘀点瘀斑色淡，时发时止，稍劳即发，面色苍白，神疲倦怠，食欲不振，月经量多。    舌质淡，苔薄白，脉濡细。
    基本病机：脾胃亏虚，统血无权
    治法：健脾和胃，益气统血
    常用方剂：归脾汤
    3、脾肾阴虚
    主要证候：瘀点瘀斑色泽紫红，下肢多见，头晕目眩，腰酸耳鸣，盗汗潮热，齿衄，鼻衄，月经量多。舌红少津，苔薄或剥，脉细数。
    基本病机：脾肾阴虚，虚热伤络
    治法：健脾滋肾，凉血宁络
    常用方剂：大补元煎
    4、脾肾阳虚
    主要证候：皮肤瘀点瘀斑色淡，反复发作，面色苍白，畏寒肢冷，食少便溏。舌淡胖边有齿痕，苔白，脉沉细。
    基本病机：脾肾阳虚，气不摄血
    治法：健脾温肾，益气摄血。
    常用方剂：大菟丝子丸。
    5、瘀血阻络
    主要证候：瘀斑色紫而黯，腹痛有积块，毛发枯黄无泽，面色黧黑，或伴有胸闷胁痛。舌质紫暗，瘀点瘀斑，脉弦或涩。
    基本病机：瘀血内停，血不循经。
    治法：活血化瘀，凉血宁络
    常用方剂：桃红四物汤加减。

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