【关键词】 特发性血小板减少性紫癜；中医疗法；辨证论治

特发性血小板减少性紫癜(ITP)是以血小板破坏增多为发病特点的一种血液系统疾病,临床常表现为皮肤与黏膜的自发性出血,可并发严重出血症状如颅内出血而危及生命。本病属于中医“虚劳”、“血汗”、“肌衄”、“血证”和“发斑”等范畴。近年来,关于中医治疗本病有较多的报道,并取得了一定疗效,临床上治疗本病的方剂中其药物的选择具有一定规律性,即是在对ITP发病的中医辨证基础上结合相关古代文献研究进行选药组方的。笔者就此作一探讨,为提高本病的中医治疗效果提供一定的理论依据。

　　1 调血是选药组方的关键

　　ITP的病位在血分,从血论治是本病治疗的关键所在,调血包括止血、凉血和活血三方面含义。

　　《医述·血证》云：“血本阴精,不宜动也,而动则为病,血主营气,不宜损也,而损则为病,盖动者多由于火,火盛则逼血妄行,损者多由于气,气伤则血无以存。”《温热经纬·薛生白湿热病篇》认为：“汗血,大进凉血解毒之剂,以救阴而泄邪,邪解而血自止矣。”《古今医统大全·血证门》强调：“诸失血证,因为火盛而妄行,而不宜于甘温,理固然也。”故ITP治疗首先应凉血止血。

　　《血证论·瘀血》曰：“吐衄便漏,其血无不离经,此血在身,不能加于好血,而反阻新血之化机,故凡血证,总以祛瘀为要。”说明离经之血即是瘀血,瘀血留滞而新血不生,所以,ITP治疗还需活血祛瘀,瘀血祛除,有助于新血化生。

　　《圣济总录·汗血》云：“论曰：《内经》言,藏真通于心,血脉之气行焉。又曰,肝藏血,人卧血归于肝。盖血虽藏于肝,而心则行之也。若肝心二脏俱伤于邪,故血随心液为汗而出。”说明治疗ITP的调血药要从心、肝二脏着手,常用犀角、大黄、生地黄、仙鹤草和茜草等。其中犀角苦、咸,入手少阴经、足厥阴经,功专凉血解毒；生地黄入手太阴及手少阴经,其功专于凉血止血。李时珍曰：“大黄乃足太阴、手足阳明、手足厥阴五经血分之药,凡病在五经血分者宜用之。”大黄性寒,故可凉血；味苦下泄,故可下瘀血。仙鹤草味辛、涩,性偏温,入肺、肝、脾三经,能强身止血,治过力劳伤。此草止血和血,又能补益,为虚人血证不可或缺之药。茜草性寒,入手足厥阴经,专攻通经脉,行血止血、消瘀血。以上中药常在ITP的治疗中使用以调血。

　　2 病久重在补虚

　　ITP有急性和慢性之分。有学者认为,本病病程较长,病机多表现为虚实夹杂,虚证常见脾气亏虚和肝肾阴虚,治疗前一定要辨脏腑、气血、阴阳之偏而施以补气血、平阴阳之法[1]。《血证论·用药宜忌论》认为,气血水火是密切相关的,血证不能仅就血分而言,应从气血之间的相互关系治疗,提出止血、消瘀、宁血和补虚是治疗血证的四大治疗法则,“血家属虚劳门,未有不议补者也。即病家亦喜言补。诸书重补者,尤十之八九,当补脾者十之三四,当补肾者十之五六,补阳者十之二三,补阴者十之八九。”可见,补血是出血病证收功治愈之法,同时,“治血必先治气”,故人之一身,调气为上,调血次之,是先阳后阴之意也。故ITP病久应注重补益气血。

　　《血证论·阴阳水火气血论》主张：“治血者,必治脾为主。地黄生血,亦因地黄秉土之润,而大滋脾燥故也。其余参芪,运血统血,皆是补脾。可知治血者,必以脾为主,乃为有要。至于治气,亦宜以脾为主。”地黄,血中血药也,通肾经,性味甘寒,能生真阴之虚；当归,治血主药也,通肝经,性味辛温,全用能活血,各归其经；赤芍,阴分药,通脾经,性味酸寒,能和血,治虚腹痛。《脾胃论》有云：“若善治者,随证损益,摘其一二味之所宜为主治可也。此特论血病而求其血药之属。若气虚血弱,血虚以人参补之,阳旺则生阴血也。”《药鉴·当归》中对当归的阐述为：“当归,气温,味辛甘,气味俱轻,可升可降,阳也。多用,大益于血家,诸血证皆用之,但流通而无定,由其味带辛甘而气畅也,随所引导而各至焉。入手少阴,以其心主血也。入足太阴,以其脾裹血也。入足厥阴,以其肝藏血也。与白术白芍生地同用,则能滋阴补肾。佐黄芪人参,皆能补血。入和血药则血和,入敛血药则血敛,入凉血药则血凉,入行血药则血行,入败血药则血败,入生血药则血生,各有所归也。”《温热经纬·薛生白湿热病篇》针对出血病证提出：“血止后须进参、芪,善后乃得。汪按,善后宜兼养血。”明确指出血止后宜补气养血。《圣济总录》中治肝心伤邪、血汗以人参汤方；《妇人大全良方》中治妇人汗血、吐血、尿血、下血以竹茹汤。在这两首方剂中均用了人参、白芍、当归和川芎。《本草纲目·血汗》中记载：“血汗,即肌衄,又名脉溢,血自毛孔出。心主血,又主汗,极虚有火也。[内治]人参(气散血虚,红汗污衣,同归、芪诸药煎服)……”因此,在治疗ITP的方剂组方中需要重视人参、黄芪、地黄、当归、川芎和白芍的使用。

　3 兼夹邪气又须祛邪

　　ITP属于本虚标实之证,发病之初多有邪气侵及机体,涉及风邪、热邪、毒邪、痰湿等病邪。其中风邪与ITP发病的关系从病因角度就可以证实[2],因大多数ITP患者有外感的表现。风邪化热,迫血妄行,血从肌肤腠理溢出脉外。此外,还有医家临证观察到ITP患儿舌象出现黄腻苔[3],结合ITP常缠绵不愈,与湿邪致病的特点相符合,故认为本病的病因为兼夹湿邪[4]。

　　历代医家对本病的发生也认为与邪气有关。《仁斋直指方论·肌衄》曰：“肝心俱伤于邪,故血从肤腠而出也,名曰肌衄”。《薛氏湿热论歌诀·热邪入营迫血妄行》认为,热邪入营迫血妄行导致ITP的发生,“热毒入营邪欲泄,上下失血(口鼻及前后二阴皆失血)或汗血(从汗孔出血,名曰‘血汗’)。热毒入营,营血如沸,而致上下失血,或汗血,势极危矣。而犹不即坏者,以毒从血出,生机在是,邪解而血自止矣”。《医学指要·诸血指要》中阐述了湿邪与出血病证的关系：“是湿气能使人失血也。太阴司天之政,初之气,风湿相薄,民病血溢。是风湿相薄血溢也。”

　　根据ITP发病中兼夹邪气的性质和种类,临证需要使用相应的中药治疗。有外感风邪,常使用疏风药,如防风、苍耳子、荆芥、蝉蜕和牛蒡子等。《证治准绳·诸见血证》中治疗血从毛孔出(肌衄),用四神汤加荆芥穗和防风；火热炽盛,常选用栀子、大黄等清热凉血药。《薛氏湿热论歌诀·热邪入营迫血妄行》中记载：“汗血,大剂犀角地黄汤,银花、连翘、茜草、紫草加无失。”湿热为患,又多配伍黄芩和黄连。此外,《证治准绳·诸见血证》中也有类似的认识：“古人言诸见血非寒证,皆以血为热迫,遂至妄行,然皆复有所挟也。或挟风,或挟湿,或挟气,又有因药石而发者,其本皆热。上中下治,各有所宜。在上则栀子、黄芩、黄连、芍药、犀角、蒲黄,而济以生地黄、牡丹皮之类。治以火剂、风剂,风能胜湿也。如黄连、黄芩、芍药、柏皮、荆芥、防风、羌活之类,兼用鸡冠花,则又述类之义也。”

　　4 结语

　　ITP发生发展的全部过程涉及若干个致病因素和病机环节,所以,临证选择合适的中药组成有效方剂需要以本病发展中出现的特定病因病机为依据,结合相应治疗方法,才有可能取得满意的疗效。