【关键词】 血小板减少性紫癜　病因病机　辨证分型

　　特发性血小板减少性紫癜(ITP)是临床上常见的出血性疾病,一般认为免疫功能异常导致抗自身血小板抗体的产生在ITP发病过程中起重要作用。临床以外周血中血小板减少、骨髓巨核细胞增多伴成熟障碍为特征,以全身皮肤黏膜甚至内脏出血为表现的自身免疫性疾病。本病属中医“虚劳”、“发斑”、“血证”、“肌衄”、“葡萄疫”等范畴。笔者现就本病辨证及其与现代免疫指标的相关性加以论述。

　　1 热迫血行

　　多见于急性ITP或慢性ITP急性发作期。外感内伤,蕴毒于内,血热妄行而溢于脉外,即所谓“血无火不升”,“出血总缘于热”。《血证论》云：“血证气盛火旺者十居八九。”《济生方·吐衄》云：“夫血之妄行也,未有不因热之所发,盖血得热则淖溢,血气俱热,血随气上,乃吐衄也。”《景岳全书·血证》亦云：“血本阴精,不宜动也……盖动者多由于火,火盛则逼血妄行……血动之由,惟火惟气耳。”从火热的渊源来看,有外邪入里化火,如《外科正宗·葡萄疫》说：“感受四时不正之气,郁于皮肤而不散,结成大小青紫斑点,色若葡萄,发在遍体头面,乃为腑证,自无表里。邪毒传胃,牙根出血,久则虚人。”《症因脉治·衄血论》曰：“胃火上炎,肝火易动,阴血随火上升,错经妄越,则内伤衄血。”《素问玄机原病式》指出：“五志过极皆为热盛。”此外,又痰、食、血、水诸郁不解,气机郁结,日久亦均可化热。故而七情伤气；劳倦色欲动火；外邪不解,热郁于经；饮食不节,火动于胃,此皆动血之因,迫血妄行,溢于肌肤则为紫斑；溢于上窍,则为吐衄；下焦热甚,灼伤阴络,则为便血,尿血。

　　2 阴虚火旺

　　火有虚实之分,实火已如上述。火盛迫血妄行,精血亏耗,阴不制阳又导致阴虚火旺的病理变化。故而阴虚火旺既是热盛迫血的结果,又是再一次引起出血的病因。朱丹溪在《平治荟萃·血有难成易亏论》中指出：“阳常有余,阴常不足。以人之生也,年至十四而经行,至四十九而经断,可见阴血之难成易亏如此。阴气一亏,所变之证,妄行于上则吐衄……妄返于下则便红。”理论上,阴虚火旺和五脏皆有关,但肾为先天之本,阴阳之根,《类经附翼》说：“五脏之阴气,非此不能滋。”所以,阴虚火旺又以肾阴亏虚更为重要。《景岳全书·吐血论治》说：“格阳失血之证,多因色欲劳伤过度,以致真阳失守于阴分,则无根虚火浮于上……而大吐大衄,失血不止……此格阳虚火证也。”可见,肾虚不仅内生火热,扰血妄行,还可致肾亏火衰,火不归元,而见虚火浮于上,阴阳不相为守,则血行障碍,错行脉外。同时,肾藏精,主骨生髓,肾虚精血不足,还直接影响骨髓造血,正如《张氏医通》言：“气不能耗,归精于肾而为精；精不泄,归精于肝而化清血。”

　　3 气不摄血

　　清代医家吴澄认为：“天地之道,无形者依有形,有形者附无形,互相依附。天地之道,亦即气血之道也。气之离,未有不由于血之散,而血之脱,未有不由于气之虚。所以善治者,不治其血,而专治其气。气旺则阳能统阴,而血自归经矣。”《仁斋直指方·血荣气卫论》说：“盖气者血之帅也,气行则血行,气止则血止,气温则血滑,气寒则血凝,气有一息之不运,则血有一息之不行……故人之一身,调气为上,调血次之。”血病气亦病,气病血亦伤,二者以气占主导地位,所以治血必先治气。脾为后天之本,气血生化之源,《灵枢·决气》说：“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”脾又主统血,统脉道以摄血,使血自循经,而不妄行。《血证论·脏腑病机论》说：“脾统血,血之运行上下,全赖乎脾。脾阳虚则不能统血,脾阴虚又不能滋生血脉。”所以,气不摄血、气不生血以脾气虚最为重要。若脾胃素虚或饮食不节,损伤脾胃,气血生化乏源,气血不足,摄血无力,则血不循经,溢出脉外,而出现衄血、便血、尿血等证。慢性ITP长期反复出血,气随血去,血去气伤,以致发生气血两亏,因而气血亏损贯穿于整个疾病的全过程。现代临床也证实了气虚不摄在ITP发病中的决定作用。陈氏[1]检索了近10年来资料较为齐全的中医药治疗ITP文献资料273篇,共13 423例临床资料,进行了分析整理归纳,其中纯虚类证型出现频率为100频次、纯实类证型84频次、虚实错杂类证型为54频次。纯虚类证型出现频次居各类证型之首,说明虚损确是本病之本。虚损涉及气、血、阴、阳、肝、脾、肾。其中涉及到气虚证型共50频次,提示虚损是以气虚为主。

　　4 瘀血阻滞

　　瘀血贯穿于ITP的始终,“瘀血不去,新血不生”或“瘀血不去,新血不宁”。《血证论·瘀血》曰：“吐衄便漏,其血无不离经。凡系离经之血,与荣养周身之血已暌绝不合……盖血初离经,清血也、鲜血也,然既是离经之血,虽清血鲜血,亦是瘀血。离经既久,则其血变作紫血。”由此可见,只要有出血,无论时间长短、颜色鲜黑均属瘀血。在ITP疾病发展过程中,瘀血既是出血的病理产物,同时瘀血阻络又使血不循经而加重出血,血瘀日久,又可“瘀积生热”,热盛动血,往复循环。髓海瘀阻更不利于血之生成,《血证论》言：“此血在身,不能加于好血,而反阻新血之化机,故凡血证总以去瘀为要。”总之,血证的病理变化主要是血溢脉外,离经之血不去,加重出血,导致恶性循环。

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　5 现代检测指标的改变与各证型间的关系

　　辛氏[2]将ITP患者辨证分为血热妄行、气不摄血、瘀血内阻、阴虚火旺4型。血热妄行患者巨核细胞计数及巨核细胞中DNA含量最高,与正常人相比差异极显著；阴虚火旺型者这两个检测值明显低于其余3型。孙氏[3]的研究表明,血热妄行者PAIgG、PAIgM均明显高于正常组；气不摄血者PAIgG增高,但低于其它2型；阴虚火旺者不但PAIgG高于气不摄血者,且PAIgM在3型中最高,此型多病程长,患者机体阴阳失衡重,说明PAIgM破坏血小板能力强。

　　杨氏[4]检测ITP患者的T细胞亚群,结果按血热妄行-气血两虚-脾肾阳虚-肝肾阴虚-阴阳两虚的辨证顺序,患者的T8依次增高,从脾肾阳虚往后各型,T4/T8倒置并逐渐加重；按气血两虚-血热妄行-脾肾阳虚-肝肾阴虚,PAIgA、PAIgM、PAIgG渐次增高。说明中医ITP辨证分型是有其客观物质基础的,各型的免疫学改变可作为ITP中医辨证分型的客观依据。与此研究结果相类似的还有詹氏[5]检测到脾肾阴亏型的PAIgG明显高于脾虚失统型,脾肾阴亏型出血程度重；脾虚失统型以T3+、T4+/T8+降低为主,脾肾阴亏型T4+降低,T8+增高,T4+/T8+明显低于脾虚失统型。张氏[6-7]的研究也表明,ITP患者中肾虚者比无肾虚者免疫紊乱更重,肾虚组TH/TS值明显低于非肾虚组,而PAIgG却明显高于非肾虚组,肾阴虚者TH/TS值比肾阳虚者降低更明显。另外,慢性ITP脾肾亏虚证患者雌二醇值明显升高,肾虚阴亏组明显高于脾虚失统组。肾虚阴亏组NK细胞活性值明显低于正常。这种变化直接和间接引起免疫紊乱,终致骨髓增殖、分化、成熟障碍,认为肾虚内涵主要是性激素和免疫紊乱致血小板的生成减少,破坏增加。

　　6 结语

　　根据ITP病机辨证分型,是对疾病不同阶段的归纳。上述临床研究表明,血热妄行多见于ITP的急性期,症状急重、出血明显、血小板计数低,但巨核细胞数及相关抗血小板抗体却较高,提示病初机体正气充沛,抗邪有力,故疗效最理想。同时这些资料也都证实了阴虚型尤其是肾阴虚型是最重的证型,属于难治型的ITP,此型T淋巴细胞亚群数量及比例严重失调,免疫紊乱越重,对机体造成的伤害越大,病情越重,治疗的效果越差,治疗难度也越大。这个结果与前面病机所论述理论相吻合。因此,更多的做中医辨证分型与现代检测指标相关性的研究,会得到二者间有意义而又明确的规律,那么在辨证论治组方治疗的基础上,筛选有针对性治疗作用的中药,将使中医中药治疗该病更科学规范、更有据可查。

【参考文献】
　　[1] 陈一清.血小板减少性紫癜辨证施治规律若干问题探要[J].中医药学刊,2005,23(8)：1457.

　　[2] 辛随成,蒋海平,王乙忠.原发性血小板减少性紫癜中医证型与骨髓巨核细胞数量及DNA值的