血小板减少是妊娠期常见的血液系统异常，发 病率为7%～12%[1]。我国通常将2次血小板计数 (PLT)<100×109/L诊断为血小板减少。妊娠期 血小板减少病因复杂多样，能否早期识别并正确处 理对保障母婴生命安全至关重要。原 发 免 疫 性 血 小板减少症(immunethrombocytopenia，ITP)是导 致妊娠早期及中 期 血 小 板 减 少 的 主 要 原 因[2]。多 数患者没有出血表现或仅表现为皮肤黏膜出血[3]。 PLT<10×109/L 时，患 者 自 发 活 动 性 出 血、胎 盘 早剥及产后出血的风险增加。在2020年 版 的《成 人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南》 中增加了妊娠合并ITP的诊治内容[4]。

本文通过对1例妊娠合并ITP患者诊疗过程 的详细分析，结合文 献 复 习，介 绍 此 类 疾 病 的 临 床 处理。 患者，女，32 岁，2 年 前 体 检 发 现 血 小 板 减 少 (PLT67×109/L)，无 皮 肤 瘀 斑、鼻 出 血、牙 龈 出 血、月经增多等活动性出血。未行诊治。1年前患 者怀孕2个 月 时 反 复 发 生 鼻 出 血，PLT 下 降 至 1 2×109/L。收入我 院 血 液 科 病 房。入 院 体 检 的 阳 性体征：双 下 肢 散 在 瘀 点。血 常 规：WBC6.14× 109/L，HGB121g/L，PLT13×109/L;病 毒 筛 查 (HBV、HCV、HIV)均为阴性;抗核抗体、抗心磷脂 抗体、抗β-GPⅠ抗体、狼疮样抗凝物等多种自身抗 体均为阴性。诊断：①妊娠9+2周;②ITP(慢性，出 血评分1分)。给予鼻腔油纱条填塞止血及输注血 小板，患者 出 血 停 止，出 院 休 养。8周 后 患 者 出 现 口腔血疱，当地医院查 血 常 规 示 PLT26×109/L， 给予泼尼 松 口 服，0.5 mg/(kg·d)，治 疗 2 周 后 PLT升至42×109/L，口腔血疱消退。此后患者一 直按上述剂量 服 用 泼 尼 松，PLT 波 动 在35×109/ L～50×109/L。妊娠38 周 时，患者出现下肢 瘀 斑 并血尿，PLT 降至10×109/L。当地医院静脉输注 人免疫球蛋白(IVIg)0.4g/(kg·d)，共3d，血 小 板未见回升，复 来 我 院。血 常 规：WBC5.1×109/ L，HGB118g/L，PLT14×109/L。诊 断：①妊 娠 38+4周;②ITP(慢 性，出 血 评 分3分)。继 续 应 用 IVIg0.4g/(kg·d)冲 击 治 疗 2d，联 合 rhTPO 300U/(kg·d)，同时减停泼尼松。4天后血尿停 止，PLT 升至44×109/L，之后血小板稳步上升，14 天后 PLT 升至85×109/L。在硬膜外麻醉下顺利 实施剖宫产术，新生儿评估各项指标正常，未 发 生 新生儿血小板减少。患者产后血小板波动在30× 109/L～40×109/L，无出血表现，观察随访中。

1 诊断及鉴别诊断

妊娠合并ITP 同样缺乏特异性的诊断指标。 ITP可发生于妊娠前，妊娠后血小板减少进行性加 重，多在晚期妊娠降 至 低 谷，但 无 该 病 史 并 不 能 除 外妊娠合并ITP诊断。实验室检查可参考非妊娠 ITP患者，需要注意的是，对于既往有流产 史 的 妊 娠ITP患者要关注抗心磷脂抗体、狼疮样抗凝物、 抗β-GPⅠ 抗 体 的 筛 查，排除抗磷脂抗体综合征。 如果仅表现为血小板减少或可以解释的贫血，图片 无血细胞形态异常，原则上不推荐骨髓检查。如妊 娠前无血小板减少病史，需要排除其他引起妊娠期 血小板减 少 的 常 见 原 因，包括妊娠期血小板减少 症、先兆子痫、结缔组织病、感染、药物、弥散性血管 内凝血、妊 娠 期 血 栓 性 微 血 管 病(TTP/HUS)、骨 髓增生异常综合征、再 生 障 碍 性 贫 血、营 养 元 素 缺 乏等[5]。其中妊娠期血小板减少症最为常见，一般 发生于妊娠中晚期，PLT 很少低于75×109/L;患 者既往无血小板减 少 病 史，临床无出血症状;产 后 1～2个月内恢复正常，再次怀孕可复发;胎儿或新 生儿血小板减少的发生率很低，母婴无出血或出血 风险，多不需要 治 疗。先 兆 子 痫 多 在 妊 娠20周 后 出现高血压、蛋白尿，部分孕妇可伴肝肾功能异常， 出现水肿和胎盘受 累，导 致 胎 盘 功 能 减 退、胎 儿 生 长受限、胎儿缺氧、胎死宫内等，病情进展迅速时需 终止妊娠。 本例患者为初产妇，妊娠前曾有血小板减少病 史，未明确ITP诊断。妊娠后血小板减少加重，除 了皮肤瘀斑，无其他 临 床 表 现，实 验 室 检 查 未 见 其 他异常，因此妊娠合并ITP诊断成立。

2 治疗指征

降低妊娠期及围产期的出血风险是妊娠合并 ITP的治 疗 目 标。据 统 计，15% ～35% 妊 娠 合 并 ITP的患 者 需 要 治 疗[6]。除 分 娩 期 外，妊 娠 合 并 ITP的治疗指 征 与 非 妊 娠 患 者 一 致。判 断 依 据 为 患者有无出血症状及 PLT 水平。无活动性出血且 PLT≥30×109/L 或无急症分娩 表 现，可 观 察 随 访。若 PLT<30×109/L 或 PLT≥30×109/L 但 有出血表现或临近分娩，血小板未能达到侵入性操 作需要的安全数值时需要治疗。如实行阴道分娩， 建议 PLT≥50×109/L;如在硬膜外麻醉下实行剖 宫产，建议 PLT≥80×109/L[7]。 本例患者在妊娠过程中先后出现鼻出血、口腔 血疱、血尿等活动性出血，PLT14×109/L，如行剖 宫产，出血风险大，因此需要治疗提升 PLT。

3 一线治疗

妊娠合并ITP患者的一线治疗包括糖皮质激 素及IVIg。泼尼松较少透过胎盘屏障，对 胎 儿 影 响较小，故为首选的糖皮质激素。建议在中晚期应 用，0.25～0.50mg/kg，1次/d。2～14天起效，减 量至5～10 mg/d，维 持 PLT≥30×109/L～50× 109/L，有效率不足40%[8]。用药期间注意监测血 压、血糖，定期评估胎儿生长发育及胎盘功能，分娩 后根据产妇 PLT 逐渐减停糖皮质激素，必 要 时 换 用其他二线药物。IVIg适用于糖皮质激素治疗无 效、不良反应不能耐受以及急症分娩时，剂 量 为 1000mg/kg单次给药或400mg/(kg·d)×(3～ 5)d。多数1～3天内起效，但疗效不能长期维持， 必要时可重复使用。 本例妊娠早期发生鼻出血，但此期药物治疗对 胎儿影响 大，因此以输注血小板减轻出血症状为 主。妊娠中期患者口腔血疱，给予泼尼松一线治 疗，效果尚可，出 血 控 制，PLT 基 本 可 稳 定 在 相 对 安全水平。

4 二线治疗

目前可选方 案 较 少，主 要 是 激 素 和IVIg的 两 药联合 治 疗，如泼尼松或大剂量 甲泼尼龙联合 IVIg。另外，对于糖皮质激素/IVIg治疗无效的妊 娠ITP患者，给予rhTPO300U/(kg·d)×14d， 总体有效率达74.2%，短期应用安全性好，与健康 对照相比，无明显不良事件发生[9-10]。目前已被指 南推 荐 可 作 为 妊 娠 合 并ITP 治 疗 的 二 线 用 药[4]。 一、二线治疗均无效的中晚期ITP患者可尝试某些 免疫抑制 剂。虽然研究证实硫唑嘌呤、环 孢 素 A 可用于妊娠合并系统性红斑狼疮及肾移植患者，但 治疗ITP妊娠患者样本量较少，多为病例报道，尚 缺乏 足 够 的 循 证 医 学 证 据，且 起 效 较 慢，约 3 ～6个月。利妥昔单抗可能影响新生儿免疫功能， 因此不推荐用于妊娠合并ITP的治疗。长春新碱、 环磷酰胺等细胞毒药物及达那唑、霉酚酸酯致畸作 用明确，严禁用于妊娠患者。虽然国外有应用小分 子 TPO 受 体 激 动 剂 艾 曲 泊 帕 成 功 治 疗 妊 娠 合 并 ITP的报道，但因其分子量小，可能通过胎盘屏障， 对胚胎发育产生不良影响，故不推荐应用。 本例患者临 近 分 娩 时 血 小 板 明 显 下 降 并 发 生 血尿，泼 尼 松 联 合 IVIg 治 疗 效 果 不 佳，应 用 r hTPO 后血小板快速上升，达到实施剖宫产的安全 阈值，母女平安。

5 围产期ITP患者的监测及处理

ITP患者发生 出 血、胎 盘 早 剥、早 产 及 产 后 出 血的风险增加，需要严密的围产期保健及多学科的 密切合作。孕28周后需加强血常规监测，每1～2 周监测1次。重症ITP妊娠患者发 生 产 后 出 血 的 概率较大，甚或危及生命。迄今为止规模最大的一 项有关ITP妊娠患者的全球多中心队列研究显示， 应用 MONITOR模型可以早期预测ITP患者产后 出血的风险，该模型纳入的临床评估指标包括是否 有合并 症、WHO 出 血 评 分、分 娩 前 是 否 有 血 小 板 输注、胎盘异 常、PLT 水 平、既 往 子 宫 手 术 史 以 及是否初产。各项指标得分累加，积 分 越 高，产 后 出 血风险越大[11]。

ITP患者分娩 的 新 生 儿 发 生 中 重 度 血 小 板 减 少(PLT<50×109/L)的 风 险 较 低(<15%)，重 度 血小板减少(PLT<20×109/L)不足5%。血小板 减少相关的出血多发生在分娩后24～48h，此时血 小板降至最低。之后 逐 渐 回 升，多 于4～6周 内 恢 复。因此，分娩时及产后1周内需密切监测新生儿 PLT。鉴于新 生 儿 颅 内 出 血 的 风 险 非 常 低 (0～ 1.5%)，且没有证据表明剖宫产相比于阴道分娩更 安全，因此妊娠合并ITP的分娩方式应根据产科因 素单独考 量 决 定。目 前 尚 无 临 床 指 标 可 以 预 测 ITP孕妇所分娩的新生儿发生血小板减少的可能 性，包括孕妇 PLT、血小板抗体水平、治疗效果、是 否行脾切除等。但如果患者既往分娩的新生儿发 生过血小板减少，此次分娩发生新生儿血小板减少 的可能性增加。

综上所述，ITP是妊娠合并中重度血小板减少 的主要原因，早期妊 娠 如 无 活 动 性 出 血，可 给 予 临 床观察、监 测 PLT，有出血症状时 给予血小板输 注。中晚期妊娠如具备治疗指征，可首选低剂量泼 尼松，临近分娩可首选IVIg，但一线治疗的有效率 明显低于非妊娠患 者。出 于 妊 娠 人 群 的 安 全 性 考 虑，新的治疗方案的 临 床 试 验 开 展 受 限，可 选 择 的 二线药物较少。妊娠晚期可短期应用rhTPO。对 于有生育意向的ITP女性患者，应结合PLT 水平、 临床表现、治疗效果以及医疗资源的可及性给出是 否适合妊娠的建议。