抗凝剂用于癌症相关血栓后诱发的出血

恶性肿瘤患者的血栓治疗可并发抗凝剂诱发的出血，这一情况在胃肠道恶性肿瘤(GIM)患者中可能更常见。Houghton和同事研究了梅奥医学中心VTE登记系统(Mayo Clinic VTE Registry)中有癌症相关血栓(CAT)的604例患者，其中124例患GIM(abstract 362)。CAT患者接受了低分子量肝素(LMWH，49%的患者)治疗或口服直接抗凝剂(DOAC;阿哌沙班[28%]或利伐沙班[23%])治疗。

LMWH和DOAC的大出血发生率相似，但在DOAC组中，临床相关非大出血的发生率(风险比，3.82)以及大出血和临床相关非大出血的总发生率显著较高(HR，1.95)。GIM患者和其他癌症患者的出血发生率相似，并且由于在接受LWMH或DOAC治疗的GIM患者中，出血发生率无显著差异，因此GIM不是CAT患者使用DOAC后出血增加的原因。患者人数不足以对阿哌沙班和利伐沙班进行有效比较。

高龄和病理性肥胖患者的DOAC用药

在高龄患者中，抗凝治疗常并发出血或复发性血栓形成的超额危险度。为了确定这些风险的程度，Beyer-Westendorf和同事利用德国德累斯顿登记系统(German Dresden Registry)分析了接受DOAC治疗的3,984例患者(包括935例年龄≥80岁的患者)的数据(abstract 422)。治疗适应证为心房颤动(AF;80%)或静脉血栓栓塞(VTE;20%)。

2.5年随访时，与<80岁的患者相比，在≥80岁的患者中，由卒中、短暂性脑缺血发作、全身性栓塞或VTE构成的累积终点和大出血的发生率显著较高，但绝对增幅相对较小。有43%患者的大出血为胃肠出血。26%的患者停用DOAC;其中仅28%的患者是因出血并发症停药。然而，停用抗凝剂后，血栓栓塞性事件频繁。老年人群的死亡率为27%，非血栓栓塞性心血管事件和年龄相关性死亡是死亡的主要原因。

在另外一项研究(abstract 423)中，Kushnir和同事研究了在因VTE或AF接受DOAC(阿哌沙班或利伐沙班)或华法林治疗的795例病理性肥胖(BMI≥40 kg/m2)患者中DOAC的疗效和安全性。

在有VTE病史的366例患者中，复发性VTE的发生率较低，并且在服用DOAC或服用华法林的患者之间无显著差异;在BMI≥50 kg/m2的92例患者中，复发率为0。出血发生率也较低，在接受阿哌沙班治疗的患者中，出血发生率最低。同样，在AF患者(包括BMI≥50 kg/m2的100例患者)中，在不同抗凝剂之间，卒中和大出血发生率无差异。作者得出结论，在患AF或VTE的病理性肥胖患者中，DOAC与华法林的疗效同样好。

来那度胺和沙立度胺在骨髓瘤患者中诱发的血栓栓塞比较

在老年多发性骨髓瘤患者中，免疫调节剂联合地塞米松治疗增加了血栓栓塞的风险。为了比较与来那度胺和沙立度胺相关的血栓形成发生率，Li和同事利用SEER-Medicare(美国联邦医疗保险)数据库，对年龄≥66岁的2,397例新诊断的骨髓瘤患者进行了一项回顾性队列研究(abstract 361)。

接受来那度胺治疗的1,863例患者(78%)与接受沙立度胺治疗的534例患者(22%)相比，前者接受硼替佐米和较低剂量地塞米松治疗的可能性较大，但接受抗凝剂预防性治疗的可能性较小。来那度胺组和沙立度胺组的血栓形成发生率(12%)和生存期相似。然而，如果患者的年龄、性别和既往移植情况匹配，来那度胺组的不良事件发生率显著较低(33 vs. 81)。作者得出结论，两种药物的血栓形成发生率高，并且对抗凝剂的预防性用药不足。他们建议改善风险分层，并采用适当的血栓预防措施。

癌症相关血栓形成的治疗

活动性恶性肿瘤患者发生的血栓形成需要抗凝治疗，但DOAC是否安全有效仍不清楚。为了阐明这一问题，Mhaskar和同事对7项随机临床试验和事后分析开展了一项荟萃分析(abstract 363)，在总共2,358例患者中对DOAC和维生素K拮抗剂(VKA)或LMWH进行了比较。

DOAC组复发性VTE的发生率显著低于LMWH组(危险比，0.64)，但与VKA组相似(RR，0.84)。与VKA或LMWH组相比，DOAC组的大出血风险(RR，0.88)和全部出血风险(RR，0.80)较低，但未达到显著性。作者得出结论，对于与癌症相关的血栓形成，DOAC可能比LMWH更有效，并且未增加出血风险。

McBane和同事进行了另外一项随机研究，在287例各种癌症患者中比较了使用DOAC阿哌沙班或LMWH达肝素(dalteparin)治疗与癌症相关的血栓形成(摘要421)。患者接受了阿哌沙班(每天2次，每次10 mg，用药7天，随后每天2次，每次5 mg)或达肝素(每天200 IU/kg用药1个月，随后每天1次，每次150 IU/kg用药6个月)治疗。

使用阿哌沙班或达肝素时，大出血均较少见(发生率分别为0和2.1%)，但使用阿哌沙班时，复发性VTE的发生率显著较低(3.4% vs. 14.1%;HR，0.26)。大出血、临床相关非大出血和死亡率无组间差异，但参与者对阿哌沙班的接受度较好。作者得出结论，与达肝素相比，使用阿哌沙班时，VTE复发率较低，出血发生率很低，并且生活质量较好。