血小板减少性紫癜的研究进展

　　血小板数量减少是出血性疾病最常见的病因。单纯血小板减少症按病因分为血小板破坏增加、血小板生成减少和血小板分布异常。

　　血小板破坏增加

　　免疫性血小板减少性紫癜(ITP)

　　DIC

　　肝素诱发的血小板减少症

　　其他药物诱发的血小板减少症

　　SLE

　　HIV-1 相关的血小板减少症

　　TTP/HUS

　　其他常见的免疫缺陷症

　　输血后紫癜

　　2B 型 vWD

　　血小板生成减少

　　血小板减少伴桡骨缺失综合征(TAR)

　　无巨核细胞性血小板减少症

　　巨大血小板综合征

　　Bernard-Soulier 综合征(BSS)

　　May-Hegglin 畸形

　　Fechtner 综合征

　　Sebastian 综合征

　　Epstein 综合征

　　Montreal 血小板综合征

　　Wiskott-Aldrich 综合征

　　血小板分布异常

　　脾功能亢进症

　　Kasabach-Merritt 综合征

　　第一节 特发性血小板减少性紫癜(ITP)

　　ITP 又称为免疫性血小板减少性紫癜，被定义为血红蛋白、白细胞计数及分类正常，且不伴有肝、脾、淋巴结肿大及其他原发病的血小板减少症。ITP  发病机制涉及细胞免疫和体液免疫功能异常。美国血液学会和英国血液学标准化委员会分别制订了 ITP 诊疗指南，规范了 ITP 的诊断和治疗原则。

　　一、发病机制

　　1.体液免疫因素 抗血小板自身抗体是血小板被过早破坏的直接原因。该类自身抗体识别的靶抗原几乎涉及血小板膜表面所有分子。现已证明在 ITP  患者中存在抗血小板糖蛋白( GP  )Ⅱb/Ⅲa、Ⅰb/Ⅸ、Ⅰa/Ⅱa、Ⅳ和Ⅴ等自身抗体。结合自身抗体的血小板不仅其自身功能受影响，而且易被网织内皮系统破坏。此外，现已发现多例存在抗  GPⅥ自身抗体的 ITP 患者，抗体结合血小板膜表面 GPⅥ，不仅介导血小板的破坏，还可引起血小板表面  GPⅥ/FcRγ链复合物降解，表现出血小板对胶原类诱导剂无聚集反应。由此可见，ITP  患者临床出血表现的原因除血小板数量减少外，因自身抗体所致的获得性血小板功能异常也是其主要原因之一。一般而言，ITP  患者由于自身抗体介导的血小板破坏增加，骨髓血小板生成出现代偿性增加。但资料表明，近 2/3 ITP  患者血小板生成并非增加，而是正常或减少。这是由于自身抗体与巨核细胞结合引起骨髓内巨核细胞和血小板破坏，并干扰巨核细胞的分化成熟。McMillan  等使用自身抗体阳性的 ITP 患者血浆，体外观察其对巨核细胞生成的影响，结果发现，2/3 ITP  患者血浆能明显抑制巨核细胞生成(25%～95%)，巨核细胞数量和成熟度均受到抑制。Chang 等也证实自身抗体明显抑制脐血来源巨核细胞生长。

　　2.细胞免疫因素

　　ITP 患者 T 细胞亚群及功能、HLA 系统、细胞因子、NK 细胞等方面均发现异常。在 ITP 患者外周血中存在针对 GPⅡb/Ⅲa 的自身反应性  CD4+ T 细胞。细胞因子异常则主要表现为与 Th1细胞活化有关的细胞因子水平增加，如 IL-2、IFN-γ、IL-10 等，以及 sIL-2R、M-CSF  水平增加，TGF-β水平降低等异常。Olsson B 等证实针对血小板的细胞毒 T 淋巴细胞在 ITP 发病中也起到主要作用。T、B  细胞活化依赖共刺激分子途径，目前发现大部分 ITP 患者血浆可溶性 CD40L 水平明显升高，而治疗后回落。使用抗 CD40L 单克隆抗体成功治疗难治性 ITP  也证明了共刺激分子途径在 ITP 发病中的作用。

　　3.生物感染因素

　　幽门螺杆菌(Hp)感染与 ITP 之间的联系引起人们关注。根除 Hp 感染的 ITP  患者血小板数明显上升，大部分患者抗血小板自身抗体明显减少或消失。目前认为 Hp  感染致血小板减少的机制与“分子模拟”有关。尽管存在结果相反的报道，在临床上对一些难治性 ITP 患者有必要检测并根除Hp 感染。

　　二、诊断

　　ITP 诊断目前仍是一种临床排除诊断。2003 年英国血液学标准化委员会公布的 ITP  诊疗指南则强调，只要临床表现符合，除血小板减少外无其他血细胞异常，血片检查无异常，且能够排除其他原因引起的血小板减少者即可诊断，不过分依赖骨髓细胞学检查及血小板自身抗体的检测。因此我们认为，在临床实践中应注意：①认真询问病史及全面体检，寻找继发性因素。②外周血涂片检查应作为常规项目，能够排除某些非免疫性血小板减少症(如恶性血液病、巨幼细胞性贫血、TTP  等)，发现一些少见的遗传性血小板减少症。③常规骨髓细胞学检查尚有争论，但对年龄>40  岁、临床表现不典型或伴有其他血细胞减少且不能解释原因者，对一线治疗反应差或缓解后复发者，欲行脾脏切除患者应进行。④血小板相关抗体特异性差。血小板抗原单克隆抗体固相测定法(MAIPA)虽敏感性略低(50%～60%)，但特异性高(90%)，对区分免疫性和非免疫性血小板减少症有价值。TPO  测定和网织血小板比例测定对区别血小板生成减少或破坏增加很有意义。

　　三、治疗

　　ITP 治疗目的是控制出血、减少血小板破坏。英国 ITP 诊疗指南推荐对血小板计数>30×109/L，无明显症状或体征，且近期无手术的 ITP  患者不需治疗;血小板明显降低或有症状体征者可开始一线治疗。

　　糖皮质激素仍是首选治疗，2/3 患者有疗效;口服糖皮质激素 4 周仍无反应者应尽快减量和停用，应考虑脾脏切除。需迅速提升血小板者，选择  IVIg，有效率达 75%。脾脏切除术可使 2/3 ITP 患者血小板数维持在正常水平。McMillan 等报道了 114  例脾脏切除无效患者长期随访结果，中位随访时间 100 月，71.4%患者血小板计数可逐渐恢复至>30×109/L，所需中位时间 46 月，并可维持  10～212 月(中位 60 月)。对难治性 ITP 患者，指南推荐：对紧急患者选择甲泼尼龙联合环磷酰胺和(或)IVIg，不紧急者可使用  IVIg、长春碱类、抗-D 血清(不适合于已切脾者)、达那唑、硫唑嘌呤、环孢素等。此外，霉酚酸酯(骁悉)、抗 CD52 单抗 Campath 1H、抗 CD20  单抗等也取得良好效果。Kuwana 等使用抗 CD40L 单抗 10 mg/kg，可明显升高难治性 ITP 患者血小板数，效果可持续 6  周;同时也明显抑制自身反应性 T、B 细胞增殖，减少自身抗体的产生。

　　需急诊处理的重症 ITP 患者，输注随机供者的血小板，所需量是常规剂量的 2～3 倍。可同时使用大剂量泼尼松龙和(或)大剂量  IVIg。对难以控制的出血可考虑使用重组因子Ⅶa。

　　第二节遗传性血小板减少症

　　遗传性血小板减少症以往认为是一种罕见的疾病，近来这类疾病的发现有不断增加的趋势。该类疾病种类繁多，临床表现有较大的异质性，常被漏诊或误诊为一些常见的血小板减少性疾病，因而须提高对这类疾病的认识。遗传性血小板减少症根据血小板形态分类，见表。

　　遗传性血小板减少症分类

　　小血小板(MPV <7 fl )：

　　Wiskott-Aldrich 综合征

　　X-连锁血小板减少征

　　正常血小板(MPV 7～11 fl)：

　　家族性血小板疾病/急性髓性白血病

　　先天性无巨核细胞性血小板减少征

　　无巨核细胞性血小板减少伴桡骨-尺骨骨性连接

　　血小板减少伴桡骨缺失综合征

　　常染色体显性血小板减少征

　　大血小板(MPV > 11 fl )：

　　Bernard-Soulier 综合征

　　Velocardiofacial/DiGeorge 综合征

　　2B 型 vWD/血小板型 vWD

　　良性地中海大血小板性血小板减少症

　　红细胞增生不良性贫血伴血小板减少症

　　X-连锁血小板减少伴地中海贫血

　　Paris-Trousseau-Jacobsen 综合征

　　MYH-9 相关疾病(May-Haegglin 畸形，Sebastian 综合征，Fechtner 综合征，Epstein 综合征)

　　灰色血小板综合征

　　Montreal 血小板综合征

　　大血小板性血小板减少伴血型糖蛋白 A 表达

　　遗传性血小板减少症可根据表现特征与 ITP  等常见血小板减少性疾病鉴别，见表。多数遗传性血小板减少症者常伴有血小板形态改变，因而对初诊的血小板减少患者均应进行外周血片检查，寻找有无体积过小或巨大血小板，有无粒细胞包涵体或泪滴样红细胞。疑似病例行骨髓细胞学检查及血小板功能试验。有报道认为联合体外巨核细胞生成试验、血浆  TPO 和糖蛋白测定能够有效鉴别遗传性血小板减少症。

　　一、Bernard-Soulier 综合征(BSS)

　　BSS 是一种常染色体隐性遗传性疾病，因 GPⅠbα, GPⅠbβ 或 GPⅨ基因缺陷所致，引起血小板糖蛋白复合物  GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ质或量的异常。BSS  的基因缺陷包括框移、缺失和点突变。表现为出血时间延长、血小板减少、巨大血小板、血小板寿命缩短，其中巨大血小板是其最突出表现。BSS 血小板黏附反应受损，

　　对瑞斯托霉素诱导不聚集，加入正常血浆或 vWF 也不能纠正，对其他生理性聚集剂反应正常。

　　BSS 纯合子型患者出血症状较为严重，杂合子型可无出血表现。对外周血片检查中发现巨大血小板的疑似患者，应进行血小板聚集功能试验，并测定血小板  GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ分子数，据此常可确立诊断。在鉴别诊断上，应与其他伴有巨大血小板遗传性血小板减少症鉴别(表 22-2)。

　　二、2B 型 vWD

　　vWD 是一种最常见的遗传性出血性疾病。资料表明血浆 vWF 水平降低见于 1%～2%正常人群。2B型 vWD 为一特殊类型， 截至 2004 年 6  月已报道在 2B 型 vWD 中发现 52 种 vWF 基因突变，均位于 28号 外 显 子 ， 多 导 致 vWF A1 区 氨 基 酸 替 换 ( 如  R1306W, R1308C, V1316M, R1341Q )。这些改变使得 vWF 与血小板 GPⅠb 亲和力增加，导致 vWF  与血小板在血循环中自发结合并发生血小板聚集，引起血小板减少、产生巨大血小板，因而在临床上需注意鉴别。2B 型 vWD 诊断可根据 RIPA  增加、vWF:Rcof 降低、大分子 vWF 多聚体消失等确立。另外，因为血小板 GPⅠb 结构异常引起的血小板型 vWD 也可出现类似的改变。

　　三、Wiskott-Aldrich 综合征(WAS)

　　WAS  是性联隐性遗传性疾病，主要表现为血小板减少((5～50)×109/L)、微小血小板、湿疹以及免疫功能缺陷引起的反复感染。微小血小板是典型特征之一，血小板体积  3.5～5 fl。轻型患者无免疫缺陷称为性联血小板减少症。WAS 血小板致密颗粒减少，对 ADP、肾上腺素、胶原诱聚反应下降，T 淋巴细胞功能减低。本病系  WAS 蛋白(WASP)异常所致，WASP 基因定位于 Xq11.22，有 12 个外显子。现已发现多种WASP  基因突变，如框移、无义突变、大片断缺失。WASP 与细胞骨架构成和信号转导密切相关。在诊断

　　上，如男性儿童出现血小板减少、微小血小板伴免疫缺陷，应怀疑本病，淋巴细胞 WASP 含量及 WASP基因检测可确诊。治疗上使用 IVIg  及广谱抗生素，血小板输注有效，干细胞移植可治愈本病。

　　四、MYH-9 相关血小板减少症

　　本类疾病为常染色体显性遗传性疾病，有 4 种类型(表  20-2)。临床特征为血小板减少(轻～中度)、巨大血小板、中性粒细胞包涵体、伴/不伴感音性耳聋等。本病系 MYH-9 基因异常所致。MYH-9 基因定位于  22q12-13，编码非肌性肌球蛋白重链ⅡA  蛋白，后者是重要的细胞骨架收缩蛋白。该基因突变引起巨核细胞出芽异常，异常蛋白沉积于细胞内形成包涵体。本病出血症状较轻，巨大血小板和中性粒细胞内包涵体是诊断本病的重要线索，基因检查可确诊，输注血小板有效。

　　第三节血栓性血小板减少性紫癜(TTP)

　　TTP  为罕见的微血管血栓-出血综合征，其临床特征有发热、血小板减少性紫癜、微血管性溶血性贫血、中枢神经系统异常和肾脏受累等，称为五联征，病情多数凶险。TTP  分为原发性和继发性 TTP 两种，常见的继发因素有造血干细胞移植，妊娠，药物(ticlopidine、clopidogrel、干扰素α、Simvastatin  等)，自身免疫病，严重感染和恶性肿瘤等。

　　现已证实 TTP 患者缺乏血管性血友病因子裂解酶(vWF-cp)，血浆中存在异常的 vWF 大分子多聚体(UL-vWF)，UL-vWF  在剪切力条件下与血小板 GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ及 GPⅡb-Ⅲa 具有更高的结合能力，介导血小板异常黏附与聚集。家族性 TTP 患者因基因突变致 vWF-cp  缺乏或活性降低，不能正常降解 UL-vWF，聚积的 UL-vWF 促进血小板的黏附与聚集，在微血管内形成血小板血栓，引起本病。获得性 TTP 患者存在抗  vWF-cp 自身抗体，中和 vWF-cp 活性;或存在抗内皮细胞 CD36 自身抗体，刺激内皮细胞释放过多的  UL-vWF。微血栓形成不仅引起血小板消耗性减少，继发出血;而且造成微血管腔狭窄，红细胞受损，发生微血管病性溶血性贫血，并造成所累及的组织器官损伤和功能障碍。

　　TTP 可发生于任何年龄，大多数在 15～50  岁;女性多见。以皮肤黏膜出血为主，严重者可发生颅内出血。微血管病性溶血性贫血表现为黄疸，尿色深。神经精神症状表现为意识紊乱、头痛、失语、惊厥、视力障碍、谵妄及偏瘫等，以一过性、反复性和多变性为特征。肾脏损害时可出现蛋白尿、血尿、管型尿、尿素氮及肌酐升高，重者发生肾功能衰竭。发热多原因不明，热型不一，体温常达  38～40.5 ℃。

　　临床上主要根据上述“五联征”作出临床诊断。如存在血小板减少伴原因不明的微血管性溶血性贫血，应高度怀疑本病。外周血涂片发现破碎红细胞、vWF  多聚体分析发现 UL-vWF 或根据胶原结合试验检测vWF-cp 活性水平有助于诊断。Burns  等认为，外周血破碎红细胞>1%，且不存在其他类型的血栓性微血管病(如 DIC)，高度支持 TTP 诊断。TTP 鉴别诊断包括 DIC、Evan  综合征、恶性高血压、SLE、PNH、HELLP、妊娠高血压综合征、先兆子痫等。由于 TTP  病情凶险，诊断明确或高度怀疑本病时应尽快开始治疗。血浆置换疗法及输注新鲜血浆仍是目前最有效的方法，对 60%～90%病例有效。血浆置换量每天 2～3  L(20～30 ml/kg)，严重者可增加至 40～80 ml/kg。反应不佳者加用免疫抑制剂，如：长春新碱每周 1～2 mg×4～6 周;或泼尼松 1  mg/kg，酌情增减。抗血小板 GPⅡb/Ⅲa 单抗可阻断血小板聚集，抗 CD20 抗体、免疫球蛋白、切脾对难治复发的或存在自身抗体的 TTP 有效。

　　【诊断】

　　1.临床表现和分型 典型的 TTP 患者在临床上出现五联征(血小板减少性出血、血管内溶血性贫血、

　　神经系统症状、肾功能损害、发热)，但由于 TTP 临床表现多样，五联征并非诊断的必要条件。目前趋向

　　拥有血小板减少和微血管病性溶血 2 个症状，并无其他病因学解释的情况下，即可确立 TTP 诊断。

　　TTP 常用的分型方法有以下几种：①根据有无明确的发病原因分为原发和继发两种;②根据有无遗传

　　背景分为遗传性(家族性)TTP 和获得性 TTP;③也可根据起病急缓和病程分急性和慢性 TTP。

　　TTP 常见的继发因素有造血干细胞移植、妊娠、药物、自身免疫病、严重的感染和恶性肿瘤等。

　　2.实验室检查

　　(1)血象：不同程度的贫血，网红增高，可见破碎红细胞(大于  2%)、球形红细胞等溶血性贫血的表现;血小板不同程度减少，中位数(8～40.4)×109/L;白细胞可正常或增高。

　　(2)溶血指标的检查：直接 Coombs  试验阴性，但继发性者少数可阳性。血清胆红质增高，游离血红蛋白增高，结合珠蛋白下降及血红蛋白尿。血生化检查，LDH 增高。

　　(3)出凝血检查：出血时间延长、血块收缩不佳、束臂试验阳性，一般无典型 DIC 的实验室变化。

　　HIV-1 感染时由于内皮细胞损伤，PAI、vW 因子增高，而 PS 降低。

　　(4)ADAMTS13 活性分析*：无论发病与否，绝大多数家族性 TTP 患者 ADAMTS13 酶活性严重减

　　低(小于 5%)。部分非遗传性 TTP 患者 ADAMTS13 活性也严重减低，同时血浆中可检测到该酶的抑制

　　物。目前认为抑制物的检测灵敏性不高，但特异性强。继发性 TTP 患者 ADAMTS13 酶活性可正常或减

　　低，但不小于 5%。

　　3.鉴别诊断

　　【治疗】

　　①DIC;②Evan 综合征;③SLE ;④PNH;⑤恶性高血压等。

　　1.血浆置换和输注

　　血浆置换为首选治疗。对于遗传性 TTP 患者可选血浆输注。

　　2.糖皮质激素和免疫抑制剂

　　常用的免疫抑制剂有 CSA、环磷酰胺、长春新碱等。

　　3.抗 CD20 抗体

　　治疗慢性复发性获得性 TTP 有效。

　　4.其它

　　切脾，免疫球蛋白输注等。*ADAMTS13 活性检测可送江苏血研所，标本要求：

　　①采血 10 ml，3.8%枸橼酸钠抗凝(1:9)。采血后充分混匀，离心，3 000 转 10  min。离心后将血浆和血细胞分装，-30℃保存(至少-20℃保存)，如有条件血样请保存在-80℃。

　　②采血时间：血浆置换前(或血浆置换中头 200 ml 的血)，血浆置换后，复查时。请注明具体采血时间。