美罗华治疗血小板减少的观察与护理

    美罗华(利妥昔单抗)是一种鼠/人嵌合的单克隆抗体，能够与跨膜CD抗原特异性结合，有效地清除异常的B细胞克隆。血小板减少的发病机制一般认为是B细胞异常导致的免疫功 能紊乱所致。血小板无效性输注是指病人在初次或数次输注血小板时，疗效十分显著，在反复输注后，疗效不断下降，最终导致无效。其主要原因是血小板同种抗体和非免疫性消耗。 2003年11月～2005年3月，本科对5例各种原因引起的血小板减少并血小板无效性输注患者采用美罗华治疗，取得满意疗效。现就治疗过程中的护理要点介绍如下。
1 临床资料
1．1 一般资料
本组5例，其中男4例，女1例。年龄19～62岁。诊断为异基因外周血千细胞移植术后1例，特发性血小板减少性紫癜3例，急性非淋巴细胞白血病化疗后血小板减少1例。用美罗华 前血小板输注4—13次，平均6次；用药后输注2~3次，平均2．7次。用美罗华1—4次，平均2次。血小板计数上升至20x109／ L时间为9—25d，平均14d。用药后4周内血小板持续升高至50x109／I,有4例，另1例血小板维持在20x109／I,以上，一直未能上升至50~109／I,。治疗过程中出现发热并寒战、呼吸困难1 例，单纯发热1例，皮疹1例。
1．2用药方法
采用罗氏制药公司生产的美罗华(利妥单昔抗)注射液，每次600mg静脉滴入，每周治疗1次，直至血小板计数升高维持在20x109／L以上，全身无出血情况，并持续升高至50x109／L，总疗程不超过4次。用药前30rain给予消炎痛25mg口服，苯海拉 明20mg肌肉注射，生理盐水lOml+地塞米松lOmg静脉注射。首 先静脉滴人生理盐水lOOml+美罗华lOOmg，滴速为50ms,'h；如无不适继续给予生理盐水500ml+美罗华500mg静脉滴人，滴速为100 2o0m。治疗结束后予生理盐水冲管。美罗华不能与其他 药物配伍或共用静脉通道。
1．3 药物的保管
美罗华是一种蛋白质，瓶装制剂应保存在2-8~C的冰箱内， 避光。配制好的液体在室温下可保持稳定12h。如配制好的液体不能立即使用，在未受室温影响的条件下，在2-8。c中可保存24h。 配制过程中应严格执行无菌操作，确保配制溶液无菌。
2 护理
2．1 心理护理
患者是在其他方法治疗血小板减少无效的情况下使用美罗华，而且药物价格昂贵，对药物缺乏了解，常常表现为对治疗的信心不足、紧张害怕、焦虑甚至恐惧。因此，在用药前护士 应告知患者治疗方法、治疗效果和可能发生的副作用。向患者和家属解释副作用是暂时的，通过药物的预防可以减轻甚至消 失，即使出现，经过积极的处理能及时改善且不影响药物的继续使用。帮助患者寻求支持系统，尤其是亲友的感情支持和经 济支持，增强患者的安全感。
2．2 严格控制输液速度，密切观察生命体征
输注美罗华的不良反应包括发热、寒战、强直、皮疹、呼吸 困难、低血压、支气管痉挛等，主要见于第1次输注中，常见于 输注开始后的l 2h内。用药前及用药后2h内应每30min观察 血压、脉搏、呼吸、体温的变化，持续心电监护。使用输液恒速仪控制输液速度，准确输入药量。用药过程中加强巡视，询问 患者的感受。如出现不良反应及时处理。
2．3 细胞因子释放综合征的护理
细胞因子释放综合征的特征性表现为严重的呼吸困难，发热、寒战、强直、荨麻疹和血管神经性水肿，通常伴有支气管痉挛和缺氧，症状主要发生在第1次输注开始后的1—2h。患者出现上述症状时，首先应暂时停药；立即给予苯海拉明20mg肌肉注射，生理盐水10ml+地塞米松10mg静脉注射；给予半卧位、吸氧、保暖；高热时给予百服宁l片口服、物理降温等。体温降至38~C以下，寒战缓解，皮疹消退后，在严密观察下以20mg／h的 速度继续静滴。
2．4 过敏反应的护理
典型的过敏反应通常在输注开始后几分钟之内出现。表现为发冷、寒战、高热、全身皮疹等。治疗前预防性用药可有效防止其发生。治疗前应准备好抗过敏的药物，输注开始后5min内 应在床旁观察，发生过敏反应立即停药。遵医嘱给予苯海拉明20mg或异丙嗪25mg肌肉注射，地塞米松静脉注射，必要时皮下注射肾上腺素。给予保暖、吸氧，发热者给予物理降温和药物降温。保持皮肤清洁干燥完整，防止皮肤破损。
2．5低血压的护理
治疗前12h应避免应用抗高血压药物[5】，持续心电监护，密切观察血压。血压下降时，应减慢输注速度。如果血压继续下 降低于正常，应暂停美罗华的输入，药物放4~C的冰箱内保存， 待血压恢复正常后重新按从慢到快的速度继续输入美罗华。
2．6低血小板的护理
嘱患者卧床休息，起床或活动时动作应缓慢。治疗过程中 还须密切观察患者的神志、有无头痛、视力减退现象，观察皮 肤、粘膜、四肢关节、穿刺点有无瘀点或瘀斑。避免深部肌肉注射，静脉穿刺止血带不要扎得过紧，尽量做到一针见血。女患 者还应观察月经情况，保持会阴部的清洁。如果无出血情况， 应尽量避免输注血小板，确实需要输注时应采用钻照射血小板，使用白细胞过滤器，以减少血小板抗体。每天监测血小板计数。
2．7 饮食护理
给予高热量、高维生素、高蛋白的半流质或软质饮食。食物 应避免粗纤维饮食，避免带小骨刺的食物，避免容易引起便秘 的食物。患者血小板低，任何粗糙的食物和小骨刺都可能引起口腔粘膜、消化道、咽喉部粘膜的损伤，严重的可引起静脉破裂出血。
3 小结
美罗华价格昂贵，临床上并不作为治疗血小板无效性输注 的首选，只用于各种治疗方法无效或不宜行脾切除术者。因此，及时了解患者的心理并给予疏导，使其接受连续的治疗，是治疗成功的第一步。美罗华治疗前后给予有效的护理干预，可以尽量减少药物的毒副作用对患者的影响，减轻患者的痛苦，提高治疗效果。本组5例患者在使用美罗华后，4例完全反应，l 例部分反应，疗效确切，从而为血小板减少并无效性输注的患 者提供了新的治疗方法。