妊娠合并血小板减少的临床分析和护理
据有关资料反映：1989-1995年全国监测地区孕产妇死亡共5984例，主要死因构成比分析，其产后出血占48.5%，产后出血死亡率为33.4/10万，是造成孕产死亡的首要原因〈1〉。妊娠期血小板减少其并发症除了常见的出血症状外，可导致分娩时失血量增加，造成产后出血发生率的上升。同时部分新生儿可能发生血小板减少症，故在临床产科中应着重预防由于血小板减少所致的并发症。随着全自动全血红细胞计数仪在产科检查的常规应用，产科中妊娠期血小板减少的检出率明显增多。在积极配合医生治疗的同时，护士更应主动有效进行各种护理措施，使并发症降低到最低极限。本文分析我院产科近年来55例妊娠合并血小板减少病例，并总结其相应的护理经验。
　　1 资料与分析
　　1.1 临床资料  
　　我院产科1991年1月——2000年5月共收治妊娠合并血小板减少患者55例，年龄范围在21－40岁，平均28.22±4.14岁；入院孕周在121/7——414/7周，平均孕周374/7±6.19周；分娩孕周在314/7——416/7周，平均在385/7±1.95周；产时出血量40-500毫升，平均在219.81±88.61毫升。病因以特发性血小板减少性紫癜为主（ITP），其中初产妇54例，经产妇1例；剖宫产术46例，EP自娩9例，剖宫产率83.64%；娩出活新生儿55例。
　　1.1. 1实验室检查（血小板计数）的资料（表1）
　　表1 55例患者的实验室检查（血小板计数）的资料
　　1.1.2 55例新生儿出生时Apgar评分情况资料（表2）
　　表2 55例新生儿出生时Apgar评分情况资料
　　1.1.3 55例新生儿出生体重情况资料（表3）
　　表3 55例新生儿出生体重情况资料
　　1.2方法
　　采用回顾性资料的统计和分析  
　　2 资料分析
　　本资料中血小板减少的主要病因是特发性血小板减少性紫癜，这可能是一种自身免疫性疾病，其自身抗体为抗血小板抗体，此种自身抗体与血小板糖蛋白Ⅰb、Ⅲb和Ⅲa结合，导致血小板在网状内皮系统中迅速破坏，血小板存活期从正常的9.9日下降为40-230min.临床表现可呈急性型（多见于2-6岁）、慢性型（多见于20-40岁妇女）〈2〉。本文患者多为慢性型且病情严重（血小板最低达14×109/L，平均为53.6×109/L），由于预防治疗护理措施及时，孕期积极治疗（部分患者应用免疫抑制剂），产前应用血小板，所有患者分娩时无一例发生产后大出血（>500ml）。产后血小板计数上升，平均达到116.7×109/L.表3和表4分析可见有5例新生儿出生体重<2500克，其中有一例只有955克；根据Apgar评分有6例出现青紫窒息；但通过我们积极的抢救和护理预后均良好，无一例出现并发症。
　　3 护理措施
　　3.1 产前护理
　　3.1.1 根据不同原因所致的血小板减少予不同方式治疗护理
　　本文资料以ITP为主，临床常根据检测血小板抗体是否异常，决定使用免疫疗法。肾上腺糖皮质激素为首选药物，当孕期血小板计数<30×109/L或 临产前5周<50×109/L，我院常用强的松1mg/kg.d，口服，一旦血小板计数开始上升即逐渐减量至维持量5mg/d.肾上腺皮质激素可抑制免疫反应，减少血小板抗体生成，抑制抗体与血小板结合，阻滞单核巨噬细胞对结合抗体的血小板清除作用，使血小板寿命延长；又可降低毛细血管脆性，改善出血症状；但同时也有增加感染的可能性，故应严格掌握无菌操作规程，必要时选用对胎儿无影响的广谱抗生素。同时加强病区环境的空气清新流通（二次/天）和紫外线消毒（二次/天，30分/次），控制家属人数及探望。孕妇在孕期由于雌激素水平高于正常易出现水钠潴留，加之强的松也有水钠潴留和血压升高的副作用，故护理中尤其加强注意患者有无浮肿出现和血压升高等不良反应。
　　3.1.2 正确抽取血标本，定期监测血小板计数
　　一般每周一次或根据治疗情况监测血小板变化，由于血小板减少患者出现的症状以出血为主，故在抽取血标本时应做到一针见血；抽时要流畅，以免影响检测结果；抽毕拔针时应将棉球按压进针上方（即血管进针处），并适当延长按压时间，直至不出血为止，以减少皮下淤血的发生。尽可能少用肌注，以免深部出血，必须注射时应较长时间压迫防止再出血。
　　3.1.3 熟练掌握观察技能，密切观察出血症状
　　血小板减少出血以皮下出血多见，表现为淤点、淤瘢，还可有牙龈出血、鼻出血，严重的出血如胃肠道，尤其应用免疫疗法的病人易诱发应急性胃溃疡。必要时密切观察面色、脉搏、血压，记录呕吐物量、便血量等。在观察过程中若发现面色苍白，四肢发冷，出冷汗，心悸等及时报告医生，采取抢救措施。另泌尿道出血很少见，颅内出血为极少见的严重并发症。在日常护理重要密切观察患者的皮肤、粘膜有无出血点、淤点、淤瘢；询问刷牙时有无出血，有无鼻出血以及呕血、便血，必要时定期送验大便隐血试验；同时观察病人尿色，注意观察有无头痛、嗜睡、神志模糊等神经系统症状。若出现类似症状应去枕平卧，头偏向一侧，作好大静脉穿刺、吸氧等抢救措施。本文无一例发生以上各种严重并发症。
　　3.1.4与患者建立良好的护患关系， 消除不良情绪
　　孕妇妊娠后如血小板持续性降低（血小板计数<20×109/L）应考虑中止妊娠，但也有孕妇求子心切不顾医生们的劝告，带着焦急与恐惧心态继续妊娠，故应根据病情及化验结果，严密监测和治疗，并与家属及时沟通，告知病情严重性，取得家属的支持，并做好心理安慰和照护，让其稳定情绪，根据具体情况适时终止妊娠或继续妊娠。同时让病人相信医学科学正在不断地迅速发展，许多不治以将成为过去，并以成功病例告之，增加其信心，分散其注意，减轻或消除焦急与恐惧心理。
　　3.1.5熟悉孕产期饮食营养，正确进行饮食指导
　　多食含丰富，优质蛋白质白质，铁、钙、磷及维生素食物，如木耳、海带、新鲜蔬菜、果类；增加动物性食品和动物肝脏的摄入，如牛肉、猪肉、羊肉、鱼、禽肉等；避免食用腌制类和硬壳类食物，减少水钠潴留，减少出血。膳食不宜过热、过硬，以免刺激，引起牙龈出血。
　　3.1.6 加强胎儿监测，减少母体活动量
　　指导其认真测胎动，准确留取24小时尿E3，定时进行胎心监护和五项生物物理指标的监测，并适当给予低流量氧气吸入（2-3次/日，30min/次）；因病情需要应指导孕妇减少活动量，避免外伤，尽可能以卧床休息为主。
　　3.2 产时护理
　　3.2.1根据血小板计数选择分娩方式
　　产时因血小板减少易致出血增多，故对血小板<50×109/L者，准备预约新鲜血小板，适时输入；准备自娩者严格控制催产术，避免产程过快引起产道损伤，提前接产尽量不做会阴切开术；对于剖宫产者，应准备催产素等药以便术中加强宫缩使用。
　　3.2.2 预防产后出血
　　正确处理第三产程，减少失血量；认真检查软产道，及时发现有无软产道损伤；宫底局部注射和静脉使用催产素或麦角新碱以保持良好的宫缩。
　　3.3 产后护理
　　3.3.1 密切观察子宫复旧等情况
　　密切了解宫底高度（下降1厘米/日）和硬度，了解恶露的量、色、味，切口有无渗血和渗出；有留置尿管者，注意观察有无血尿出现。
　　3.2.2 保持皮肤清洁干臊，减少感染因素
　　加强基础护理，保持产妇皮肤的清洁，防止破损；去除不良的传统习惯，加强口腔护理，餐后及时漱口；住院期间每天两次会阴擦洗消毒，并嘱便后及时清洁；出院后每天用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，以预防感染。
　　3.2.3 产后哺乳  
　　大多数产妇可以进行母乳喂养，个别产妇可以根据产妇当前是否使用强的松等肾上腺皮质激素、强的松的剂量以及病情稳定情况，以决定是否指导母乳喂养。对于可以进行母乳喂养的产妇，首先要加强乳头清洗，指导有效哺乳，减少乳头损伤，并作好解释工作，让产妇了解母乳优点，使其极积配合；对于必须回乳的产妇，应极早进行回乳措施，以免奶过胀而发生乳腺炎。
　　4 小结
　　血小板减少对于妊娠来说，严重后果为各脏器的出血，包括产后出血，而且一旦发生，治疗很困难，后果非常严重，造成的死亡率非常高。目前认为孕产妇死亡率已不单单是衡量生殖健康的指标，而是衡量妇女地位、人类发展的一个极为重要和敏感的指标〈1〉。所以产前做好各种化验，积极有效的观察护理，产时避免大出血，减少诱发因素，及时成功的治疗和主动的医护配合是关键。这也是我院成功治疗55例妊娠合并血小板减少的患者，使她们顺利渡过围产期，创造高质量的生活的原因。

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