TPO时代，脾切除术治疗ITP是否必要？

在过去以丙种球蛋白和激素为ITP主要治疗药物的时代，脾切除术是ITP治疗的重要方法，占据非常重要的地位。随着抗CD20单抗和血小板生成素受体激动剂（TPO-RAs）等大量新型药物的出现，脾切除术是否依旧适用？法国一项多中心回顾性研究的结果回答了这个问题。该研究结果显示，依然有多数患者需要进行脾切除，平均切脾年龄为43.3岁，中位随访期39.2个月。研究结果显示，144例患者（77.8%）起始有效，23例患者（12.4%）随访期间复发，总体持续有效率65.4%，切脾无效后复用TPO-RAs的患者有效率62%（13/21）。该研究支持脾切除在ITP治疗中的重要地位，尤其是对难治ITP有效，脾切除后复发的患者可再次尝试TPO-RAs治疗。

慢性ITP患者的二线治疗成本－效益如何？

国内外不仅仅关注ITP患者的预后，也逐渐开始重视ITP的治疗成本。一项研究通过构建Markov模型，从成本-效益分析角度探究ITP患者二线治疗最经济有效的方式。该研究计算了患者所有治疗费用包含全部手术费、并发症治疗费等，使用质量调整生命年（QALYs）计算有效率，使用增量成本效果比（ICER）分析成本-效益。

研究结果发现，最经济有效的治疗方式为脾切除术-利妥昔单抗治疗-TPO-RAs治疗（5#方案），虽然该方案与ASH推荐治疗顺序不符，但确实是成本效益最佳的治疗方案，花费$339.250/QALY。早期使用TPO-RAs将会大大增加患者支付负担。张磊教授也表示，从患者意愿角度分析，即使早期脾切除术能获得最佳成本-效益，但是大多数患者更愿意接受口服药物，而不是脾切除术。

ITP患者能否接种新冠疫苗？

在全球新冠疫情大流行背景下，ITP作为一类获得性自身免疫性出血性疾病，能否接种新冠疫苗是多数ITP患者关心的问题。一项多中心回顾性研究，纳入了2020年12月至2021年3月曾接种新冠疫苗的117例ITP患者，其中89%患者接种的是mRNA疫苗。该研究中，首剂疫苗后29%的患者发生血小板增加（32/109），39%的患者血小板稳定（43/109），31%的患者血小板减少（34/109）；第二针疫苗后34%的患者发生血小板增加（24/70），25%的患者血小板稳定（25/70），30%的患者血小板减少（21/70）；首剂后19例患者发生ITP恶化（17%），第二针后14例患者发生ITP恶化（20%）。

结果显示，ITP患者在接受新冠疫苗后可能会发生血小板减少加重，但对挽救治疗效果较好。该研究结果支持ITP患者接种新冠疫苗，但是对于ITP患者，特别是脾切除术后或难治性ITP患者需要积极进行疫苗监测。

ITP患者停用TPO-RAs后能否获得持续缓解？

法国一项全国多中心的前瞻性、干预性II期临床研究（STOPAGO研究），评估了ITP患者停用TPO-RAs的持续缓解率。研究发现，在慢性持续性ITP患者停用TPO-RAs后，可以维持一半以上的持续缓解率，中位复发时间为8周。该研究支持慢性持续性ITP患者在治疗达到稳定CR，至少8周之后，可以逐渐减少TPO-RAs剂量。

其他治疗ITP的药物研究进展如何？

其他药物治疗的研究也取得多项进展。国内一项开放、多中心、随机对照的II期临床研究发现，低剂量他克莫司联合大剂量地塞米松（HD-DXM）一线治疗成人ITP安全有效，比HD-DXM单药治疗早期缓解率更高（14天早期缓解率 76.4% vs 55.9%，p=0.001），治疗失败率明显降低（19.4% vs 38.2%，p=0.0014），血小板反应更持久（6个月持续反应[SR] 65.3% vs 42.6%，p=0.007）。所以，低剂量他克莫司联合HD-DXM是成人ITP患者的治疗新选择。

国内另一项开放、多中心、随机对照II期临床研究结果显示，全反式维甲酸（ATRA）联合低剂量利妥昔单抗（LD-RTX）较LD-RTX单药治疗显著增加了耐药/复发性ITP患者的缓解率和持续缓解时间（总缓解率[ORR] 80.4% vs 58.9%，95%CI 0.07-0.36），为激素耐药或复发性ITP患者提供了一种治疗新选择。

此外，BTK抑制剂Rilzabrutinib作为首个口服、可逆、共价的BTK抑制剂，能够靶向ITP患者的免疫调节通路而不改变血小板聚集。一项Rilzabrutinib治疗复发难治（R/R）ITP患者的I/II期研究中，共纳入60例既往经过≥1次治疗的R/R ITP患者，结果显示，Rilzabrutinib 400mg bid治疗R/R ITP患者安全性良好，具有持久且显著的血小板反应。

艾美赛珠单抗能否为血友病A（HA）患者带来获益？

为比较使用艾美赛珠单抗治疗HA（Emi-HA）患者与轻型HA（MHA）患者的凝血潜能和出血特征，一项研究纳入了64例Emi-HA患者和15例MHA患者，收集患者出血事件和凝血潜能的临床数据，分析两组突破性出血患者的临床特征。研究结果显示，有无突破性出血经历的Emi-HA患者在年龄、治疗期、凝血潜能、预防方案等方面均无显著差异。与MHA患者相比，Emi-HA患者的凝血潜能和出血特征无显著差异，但MHA患者的治疗时间和住院时间更长，需要更高剂量的药物。

另一项来自加拿大的研究对接受艾美赛珠单抗治疗HA患者的安全性和有效性进行了研究分析。研究共纳入73例至少接受过一次艾美赛珠单抗治疗的HA患者（64例为重度，7例为中度，2例为轻度）。研究结果显示，59例（80.8%）Emi-HA患者未记录出血。有记录出血的14例（19.2%）患者中，有8例患者为关节出血，7例患者为自发性出血。该研究结果与既往分析Emi-HA长期疗效和安全性的结果一致。

目前血友病治疗方案是否安全？

ATHN 7研究是一项涉及26个美国血栓止血协作中心的纵向、前瞻性队列研究，该研究纳入391例不同程度的HA或HB（血友病B）患者，79.1%的患者采用连续预防治疗，其余19.6%的患者接受偶发性治疗。在391例患者中，共报告了14例不良事件，多数是注射部位红肿和皮疹（9/14，64.2%），均来自接受艾美赛珠单抗注射的患者，2例患者使用艾美赛珠单抗时发生出血、瘀斑，有2例使用艾美赛珠单抗的患者被确诊为恶性肿瘤，但均未发现与治疗相关，1例患者因使用标准半衰期重组凝血因子浓缩物出现过敏反应。

抗凝治疗进展回顾

VTE和肿瘤患者的抗凝治疗进展

一项来自法国的回顾性研究（ASH 670）分析了发生过静脉血栓栓塞（VTE）和活动性癌症患者的抗凝治疗模式和结果。研究共纳入了法国39023例使用低分子量肝素（LMWH）、维生素K拮抗剂（VKA）或直接口服抗凝剂DOAC（阿哌沙班或利伐沙班）的VTE和恶性肿瘤成年患者。研究结果显示，VTE和肿瘤患者大多使用LMWH进行抗凝治疗（81.42%），且多伴有转移性疾病。相较于其他药物治疗，患者使用LMWH治疗的中位疗程最短（3.84个月）。VTE相关的临床事件发生率仍然很高，提示在VTE领域仍存在未满足的医疗需求。

利伐沙班治疗静脉血栓栓塞进展

利伐沙班在门静脉血栓形成（PVT）、肠系膜静脉血栓形成（MVT）和脾静脉血栓形成（SpVT）等内脏静脉血栓形成（SVT）的治疗中起着至关重要的作用。为分析利伐沙班在SVT急性期治疗中的安全性和有效性，RIVASVT-100研究（ASH 671）共纳入了100例≥18岁的初诊PVT/MVT/SpVT患者，给予利伐沙班药物治疗。在随访的3个月中，3例失访，2例（2.06%）有主要出血事件，均为胃肠道出血，3例（3.09%）出现临床相关非主要出血（CRNMB），1例（1.0%）因其他原因死亡。在利伐沙班治疗期间有2例（2.06%）SVT复发，其中1例为转移性实体瘤患者。所以，利伐沙班用于非肝硬化患者SVT急性期治疗安全有效。

总结

张磊教授总结了2021 ASH会议上大量出凝血疾病相关的研究，分析了TPO-RAs时代，脾切除术的优势和地位，也分享了TPO-RAs、艾美赛珠单抗等多项药物的最新进展，为血液疾病和其他疾病的诊疗提供了最新的理论和数据支持。