喜大普奔!多重耐药菌抗感染治疗超说明书有依据

　　随着2015年《抗菌药物超说明书用法专家共识》的出台，临床医生面对多重耐药菌超说明书用药终于可以放下心头大石了。

　　多重耐药菌是重症感染患者的头号威胁，虽然目前针对多重耐药菌已经开发了不少王牌药物，但是临床治疗中不时出现按药品说明书使用效果并不理想，不少医生为了抢救患者尝试着超说明书用药，有时还是挽回部分患者的生命，可是却得自己承担用药的风险。

　　2015年随着《抗菌药物超说明书用法专家共识》的出台，临床医生面对多重耐药菌超说明书用药终于可以放下心头大石了。下面我们来看看哪些抗菌药物可以超说明书使用：

　　1、超用法——延长静脉滴注时间以增强疗效

　　亚胺培南/西司他丁

　　【超用法】

　　(1)MIC=4 mg/L致病菌引起的呼吸机相关性肺炎(VAP)：亚胺培南1 g，1次/6 h，延长滴注时间至2 h可增加疗效(B级)。

　　(2)鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染：对于一些敏感性下降的菌株(MIC 4～16 mg/L)，延长亚胺培南的静脉滴注时间，如每次静脉滴注时间延长至2～3 h，可使T>MIC延长(B级)。

　　美罗培南

　　【超剂量】对于非脑膜炎患者亦可加大给药剂量，如对医院获得性肺炎、中性粒细胞降低患者感染及败血症可增加至2 g，1次/8 h。

　　【超用法】鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染：对于一些敏感性下降的菌株(MIC 4～16 mg/L)，延长美罗培南的静脉滴注时间，需持续静脉输注1～4 h，以保证给药间隔时血药浓度维持在MIC以上(C级)。

　　哌拉西林/他唑巴坦

　　【适应症】铜绿假单胞菌感染。

　　【超用法】延长滴注时间，每次持续3～4 h静脉滴注。

　　2、超用量——可增加剂量以增强疗效

　　舒巴坦

　　【适应症】对多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)、广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDR-AB)、全耐药鲍曼不动杆菌(PDR-AB)感染。

　　【超用法】可增加至6.0～8.0 g/d，分3～4次给药(c级)，每次持续1 h静脉滴注。

　　左氧氟沙星

　　【适应症】存在铜绿假单胞菌感染风险的重症社区获得性肺炎患者。

　　【超用法】高剂量左氧氟沙星(替代环丙沙星)，750 mg/d或500 mg/次，2次/d(A级)。

　　万古霉素

　　【适应症】金黄色葡萄球菌所致菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎和医院获得性肺炎等复杂性感染。

　　【超剂量】推荐万古霉素的血药谷浓度需达15～20 mg/kg。为了迅速达到以上目标血药浓度，重症患者可考虑应用25～30 mg/kg的负荷剂量(A级)。

　　替考拉宁

　　【超剂量】

　　(1)国外说明书推荐的替考拉宁给药方案为治疗首日给药2次，次日起每日给药1次，根据感染类型，1次剂量可为400～800 mg或6～12 mg/kg(A级)。

　　(2)MRSA感染：前48 h可给予600 mg，1次/12 h，维持量400 mg，1次/24 h。

　　达托霉素

　　【超剂量】对于持续性MRSA菌血症和万古霉素治疗失败的患者，如果药敏试验提示对达托霉素敏感，可考虑用高剂量的达托霉素(10 mg·kg-1·d-1)联合其他抗菌药物来治疗(B级)。

　　3、超用法——增加给药途径以增强疗效

　　多黏菌素

　　【超用法】

　　(1)治疗囊性纤维化(CF)患者下呼吸道慢性铜绿假单胞菌感染：采用多黏菌素干粉(25～160 mg/d，分2次吸入)或喷雾吸入。

　　(2)治疗非CF支气管扩张患者下呼吸道慢性铜绿假单胞菌感染：采用多黏菌素E注射剂(100万IU/次，1次/12 h，持续6个月)或多黏菌素干粉吸入。

　　(3)治疗泛耐药革兰阴性菌所致医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎(HAP/VAP)：多黏菌素E注射剂吸入治疗(5万IU/次，1次/8 h)与其他敏感抗生素联合治疗，目前不推荐单独使用。

　　【超剂量】治疗泛耐药革兰阴性菌感染：多黏菌素B首剂加倍至300 mg，随后150 mg，1次/12 h可获得82%的临床治愈率(c级)。

　　磷霉素

　　【超用法】磷霉素/妥布霉素联合雾化吸入制剂(80/20 mg)连续28 d吸入治疗囊性纤维化(CF)患者下呼吸道铜绿假单胞菌慢性感染。

　　4、超适应症

　　多西环素、米诺环素

　　【超适应症】

　　(1)鲍曼不动杆菌感染：多西环素可与其他抗菌药物如头孢哌酮/舒巴坦等联合治疗(c级);米诺环素针剂用于敏感不动杆菌属细菌感染的治疗(A级)。

　　(2)嗜麦芽窄食单胞菌感染：多西环素或米诺环素100 mg/次，1次/12 h，静脉滴注或口服(C级)。

　　替加环素

　　【超适应症】2008年亚太HAP专家共识将其推荐作为院内获得性肺炎(HAP)中MDR不动杆菌和产超广谱B一内酰胺酶(ESBL)肠杆菌科细菌的一线用药，MRSA感染的二线用药(C级);还可用于继发性菌血症、糖尿病足感染伴骨髓炎。

　　【超用法】

　　(1)用量：可增至素75～100 mg/次，1次/12 h。

　　(2)疗程：治疗糖尿病足时可延长至28 d，伴有骨髓炎时可以延长至42 d。

　　利奈唑胺

　　【超适应症】

　　(1)社区获得性MRSA(CA-MRSA)肺炎和健康护理相关性MRSA(HCA-MRSA)肺炎(A级)。

　　(2)MRSA骨髓炎(B级)。

　　(3)MRSA所致中枢神经系统感染(B级)。

　　(4)持续性MRSA菌血症(C级)。

　　利福平

　　【超适应症】广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB)感染可采用三药联合方案：亚胺培南、利福平及多黏菌素/妥布霉素(C级)。

　　复方磺胺甲噁唑(SMX/TMP)

　　【超适应症】

　　(1)MRSA感染：通常与其他药物联合应用。一般推荐治疗MRSA单纯尿路和皮肤软组织感染，而不建议在感染性心内膜炎/菌血症时使用(B级)。其他的RCT研究结果表明，SMX/TMP可预防严重烧伤患者MRSA肺炎的发生，MRSA脓肿的复发，对MRSA的皮肤软组织感染有效(B级)。

　　(2)嗜麦芽窄食单胞菌感染。

　　参考文献：

　　1.中国医药教育协会感染疾病专业委员会.中华结核和呼吸杂志编辑委员会.中国药学会药物临床评价研究专业委员会.抗菌药物超说明书用法专家共识[Z].中华结核和呼吸杂志 2015(6).