血小板减少性紫癜的发病原因与机制

　　正常人的血小板平均寿命为7~11天，而ITP病人血小板的寿命仅40~230分钟。血小板破坏场所主要是脾、肝及骨髓，其中脾脏因含有大量的巨噬细胞，可产生高浓度的抗血小板抗体，且血流缓慢可阻留抗体被覆的血小板，因此成为血小板破坏的主要场所，其次为骨髓。自认识ITP到现在近50多年，对于ITP的病因和发病机理尚未完全清楚，它是一种自身免疫性疾病,由多种机制介导而引起疾病的发生发展。一般认为与下列几个方面有关：

　　1.免疫因素

　　血小板减少的直接原因是血小板破坏增加，即血小板存活时间显着缩短，而导致的原因是病人血浆中存在抗血小板抗体，这种抗体对同种和自身血小板均有破坏作用，而以往的观点表明抗体的产生集中在体液免疫的紊乱，认为机体产生针对血小板表面糖蛋白的自身抗体，抗原抗体结合后导致血小板破坏增加,致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏。ITP患者PAIg的检出率抗可高达80%以上。若将ITP病人的血浆输给正常人，可使正常人的血小板减少;如将正常人的血小板输给ITP病人，输入的血小板在短时间内被破坏。由此证实ITP病人内血小板寿命缩短是由于血清中存在有破坏血小板的抗体，称为血小板相关抗体(PAIC3)，95%为IgG型，少量为IgM和IgM型。

　　但近3-5年的研究报道称并非所有ITP患者的血清都能破坏正常人的血小板,也并不是全部ITP患者都能检测到PAIg，有些患者体内PAIgG升高程度与血小板减少程度并不呈平行关系。随着近代免疫学与分子生物学的发展，揭示了在ITP尤其是慢性ITP的发病中,细胞免疫起了异常重要的作用，T细胞介导的细胞毒直接破坏血小板可能在ITP的发病中起关键作用，具体途径包括自身反应性T细胞的异常激活、异常抗原提呈、分子模拟、表位扩展以及细胞凋亡等，通过这些途径从而使血小板结构发生改变，可最终引起血小板粘附、聚集和活化异常，导致ITP的发生发展。

　　2.血管因素

　　临床上发现，有些病人的出血程度与血小板数量的减少不成比例，这可能是本病的出血与毛细血管功能障碍也有关系。例如脾切除后，虽然部分病例血小板数并未上升，但出血现象则可改善;用肾上腺皮质激素治疗后，血小板数量不一定增加，但毛细血管脆性试验转为阴性，出血也可减轻。另外感染、发热、以及机体内的抗体增多均可损伤毛细血管内皮细胞，引起毛细血管通透些增高而加重出血，这些均说明毛细血管缺陷对本病出血的有一定的意义。

　　3.脾脏因素

　　脾脏是产生抗血小板抗体的重要部位之一，同时也是破坏血小板最主要的场所。当脾脏产生大量抗血小板抗体时，正常血小板经过脾脏与抗血小板抗体结合而致敏，致敏血小板极易被吞噬细胞所吞噬，因此患者周围血中血小板计数明显减少。

　　4.巨核细胞成熟障碍：

　　因血小板和巨核细胞有共同抗原，故抗血小板抗体也可抑制骨髓巨核细胞，使其成熟障碍，从而进一步影响血小板的生成。

　　四、其他因素

　　1.环境因素

　　越来越多的证据表明ITP的发病可能与病毒或细菌感染有关。急性ITP常在病毒感染后发生，可有多种病毒(包括风疹病毒巨细胞病毒、EB病毒、腮腺炎病毒、肝炎病毒等)参与ITP的发病过程，不同的病毒引起ITP的机制不同，可能有：病毒与血小板膜蛋白结合，其内容物的释放可改变其抗原结构，导致异常的抗原被T细胞递呈，从而激活免疫系统形成自身抗体破坏血小板;病毒抗体与血小板膜表面膜蛋白通过分子模拟机制发生交叉反应，引起补体系统被激活导致血小板破坏;病毒抗原与特异性抗体结合形成免疫复合物，沉积到血小板或巨核细胞表面使其破坏增多。另外大量的资料表明幽门螺旋杆菌感染和ITP发病有关。

　　2.遗传因素

　　不同个体对疾病易感性的差异在很大程度上由遗传因素决定，与免疫性血小板减少性紫癜相关的基因最主要的是人类白细胞抗原(HLA)基因复合体。目前已有报道HLA基因多态性以及肿瘤坏死因子基因多态性与慢性ITP的发生发展有关系，部分人群基因多态性的差异可导致ITP的易感性。

　　3.年龄因素：

　　急性型多见于2-6岁儿童;慢性型多见于成人。

　　4.性别因素：

　　急性型性别差异不大。慢性型以青年女性为多，男：女发病率约为1：3-4。

　　5.雌激素的作用：

　　慢性型多见于育龄妇女，妊娠期容易复发，提示雌激素可能在本病发病中其一定作用，可能是雌激素可增加巨噬细胞对血小板吞噬和破坏能力;机制可能与雌激素作用从而增加巨噬细胞对血小板吞噬和破坏能力有关。