血栓性血小板减少性紫癜
血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)是一组罕见的微血管血栓-出血综合征，可由多种不同性质的因素或疾病引起，病原学为异质性。10余年前报道的年发病率为3.7/1 000 000，近期资料表明呈上升的趋势,大约在2~8/1 000 000。我国目前尚未见大系列的流行病学统计资料。
患者多见于成人，特别是中年女性，且好发于育龄期。临床上根据临床表现可分为急性、慢性及复发性。根据病因可分为遗传性和获得性。遗传性TTP发病率极低。获得性TTP因有无明显诱因分为原发性与继发性，原发性无特殊病因可寻,病情易反复发作，多数病例属此型；继发性有特定的病因，近年发病率有增加趋势，其原发病常为感染、癌症、妊娠、药物、骨髓移植、结缔组织病等。
发病机制
TTP主要波及终末小动脉与毛细血管，该处出现了主要由血小板组成的透明血栓，其中含有vWF及极少量的纤维蛋白原、纤维蛋白。血栓形成的确切机制还不完全清楚，可能与以下因素有关。
 1. 异常的von Willbrand因子（血管性血友病因子，vWF）形成及vWF裂解蛋白酶（vWFcp）缺乏或活性缺陷。目前认为在TTP的疾病过程中，vWF异常及vWFcp的缺乏及活性缺陷是本病发病的中心问题，是血小板血栓形成的主要原因。
 2.异常的vWF因子形成：致病因素损害血管内皮,血管在高剪切力的作用下，损伤的内皮可以短期内大量释放vWF突变体，这些突变体在循环中形成大分子多聚体（ULvWFM），其长度大于血小板的直径，且与血小板膜表面的vWF受体GPIb/IX/V及GPIIb/IIIa具有更高的结合能力,在微循环液体的高剪切力下起到链接的作用，介导血小板的黏附与聚集，形成微血栓。微血栓的形成不仅会引起血小板的消耗性减少，继发出血，而且沉积后造成微血管狭窄，影响红细胞的顺利通过，致使红细胞变形、损伤甚至破碎，发生微血管病性溶血性贫血，微血管的狭窄还会影响血液供应，造成所累及的组织器官的功能障碍与损害。
3. vWF裂解蛋白酶（vWFcp）：正常情况下vWFcp可以裂解超大分子vWF（ULvWF），从而阻止ULvWF进入血液循环。最近已经证实这种蛋白酶属于ADAMTS家族中成员ADAMTS13，是一种锌和钙依赖性蛋白酶，有精氨酸甘氨酸天冬氨酸顺序(RGD)，其基因位于9q34，主要由肝脏产生。ADAMTS13可以结合在内皮细胞表面，ULvWF可以在内皮细胞表面被ADAMTS13裂解。另外，TSP1是近年被证实的另一种降解酶。最近人们发现,TTP患者血浆中有ULvWF，但缺乏一种裂解vWF的酶,即vWF裂解蛋白酶(vWFcp)。TSP1在各类TTP发病中均减低，但是否是TTP发病的契机尚待研究。家族性TTP患者血浆中缺乏vWFcp；在家族性TTP患者的研究中进一步证实TTP患者存在vWFcp基因缺陷。当vWFCP缺乏，ULvWF不能分解，导致疾病的发生和发展。但研究也发现先天性蛋白酶缺陷的患者并不一定发病,而部分患者则有可能于妊娠期发病，这也提示了单纯蛋白酶的缺陷可能参与了TTP的发病过程,但并不是引起TTP的决定性因素。
4.vWF裂解蛋白酶活性缺陷：在获得性TTP患者体内,vWFcp可以正常，研究发现患者血浆中存在vWFcp的自身抗体(IgG)，或者其抑制物，中和或抑制了vWFcp的活性,促进循环中血小板形成微血栓,导致发病。病情缓解后，vWFcp活性可恢复正常。单纯裂解蛋白酶缺陷不是引起TTP的决定性因素。而血管内皮细胞损伤导致ULvWF的过多释放， 此时vWFcp缺乏、相对不足或活性缺陷不能将ULvWF裂解为小分子，导致微血栓形成，才是导致发病的共同原因。
5.血管内皮细胞损伤血管内皮细胞是机体维持凝血抗凝系统平衡的重要组成单位，一些致病因素（感染或炎症、免疫异常、妊娠、药物及遗传异常等）造成系统性血管内皮细胞损伤还从其他方面参与了该病的发病过程。①血小板在损伤处聚集，并使纤维蛋白局部沉积,从而形成纤维蛋白丝网,血流中的红细胞和血小板受到纤维蛋白丝网的机械冲撞而破裂。②近年来Mitra等 ［10］发现患者血浆可以引起内皮细胞凋亡，Dang等［11］也证实了患者脾的微血管内皮细胞有凋亡现象，提示血管内皮细胞的凋亡与发病可能也有关。③AECA是内皮细胞损伤的标志,其增高常见于免疫相关疾病，在各种TTP中均有增高，对TTP的发病可能有意义。
 6. 血小板聚集因子增多及抗血小板聚集因子缺乏①已发现TTP患者血中存在的一些因子如血小板聚集因子37kD蛋白、calpain、cathepain等均有促成血小板聚集的作用。②患者体内组织纤溶酶原激活物(tPA)活性降低,同时存在高水平的组织纤溶酶原激活物的抑制物(PAI1),使得损伤局部纤维蛋白降解减少,微血栓形成。③血管内皮细胞可合成前列环素（PGI2），正常情况下,可抑制血小板黏附、聚集。有作者报道在TTP患者PGI2水平明显降低,使得血小板聚集、黏附作用加强,从而促进血小板在受损的毛细血管壁沉积而发病。
 7.遗传因素遗传性TTP发病率极低，目前人们对它的认识主要有: ①外周血有超大分子量vWF;②ADAMTS13基因存在缺陷,患者活性<5%,血中不存在该酶的抑制物,父母该酶活性下降。
其他参与发病的可能还有抗微血管内皮细胞或抗血小板抗体的作用。

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