特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenia purpura,ITP）是育龄妇女相对常见的一种自身免疫性疾病，孕期并非罕见。近十年来，对妊娠合并血小板减少症的认识有了很大进展，但针对妊娠合并ITP的理想诊治策略仍然存在争议。产科学家，儿科学家和血液学家密切合作，深入研究这种病况的目的在于对高危病例更好地实施治疗，同时避免对低危病例进行不必要的干预。 
妊娠期血小板减少的原因 血小板在正常妊娠期间即有大约10%降幅的生理性下降，晚孕期最为明显，只有不足6~8%的孕妇在分娩前下降至血小板减少症的范畴内（PLT<150×109/L）。造成血小板减低的原因（参见表1），最常见的为偶发性血小板减低（incidental thrombocytopenia），约占73.6%，其血小板计数很少低于100×109/L。占第二位的是妊娠高血压相关的变化，如HELLP综合征，约占21%。免疫性因素占第三位，约4.1%，除去药物、感染和结缔组织病等因素外，ITP约占所有分娩前血小板减低病例的3%左右，发生率约为1~2/1000例活产。遇有血小板减低的患者，首先应重复血小板的检测，除外EDTA（一种抗凝剂）诱导血小板体外聚集造成的假象，同时寻找有无妊高征、结缔组织病和病毒感染等证据，归根结底ITP至今仍是一种排除性的诊断。 
表1.妊娠期孕妇血小板减低的主要原因 
假性血小板减少（EDTA诱发血小板聚集） 
偶发血小板减少症 
先兆子痫和HELLP综合征 
自身免疫性血小板减少症 
—特发性 
—药物相关性 
—系统性红斑狼疮 
—HIV相关性 
弥漫性血管内凝血（DIC） 
出血尿毒症综合征/血栓性血小板减少性紫癜 
叶酸缺乏 
先天性血小板异常 
同时有骨髓疾病 
脾功能亢进 

妊娠与ITP的相互影响 妊娠合并ITP主要表现为三种形式：（1）原有ITP病史合并妊娠；（2）妊娠期间偶然发现血小板低；（3）妊娠期突发出血症状。妊娠可能通过加强网状内皮系统的吞噬作用，加速致敏血小板的清除而加重ITP，对此的报道不一。妊娠使ITP患者的出血机会增多，但一般不影响其病程和预后。ITP病情始终不平稳，PLT<50×109/L且有出血倾向者和孕早期病情重需激素治疗者（为防胎儿畸形），均属不宜妊娠的范畴。除此之外一般可维持妊娠至足月。 
ITP对妊娠的影响主要表现为出血倾向，妊娠期易发生自然流产，胎盘早剥和胎死宫内等；分娩期易发生产妇颅内出血，产道损伤出血或血肿，腹部切口出血或血肿以及产后出血等，但因子宫收缩乏力所致的大出血少见；产褥期则可能恶露时间长，甚至继发感染等。 
ITP对新生儿的影响及预测手段 90%以上的ITP患者血液中可以检测到抗血小板的特异抗体（PA-IgG），此抗体通过胎盘绒毛滋养叶表面的Fc受体进入胎儿循环，可引起胎儿和新生儿ITP，易发生颅内出血和其他内脏出血等。70年代的资料表明，ITP妊娠的围生期死亡率为10~30%，且阴道分娩增加新生儿颅内出血的危险，所以一度大多数医生主张对所有妊娠合并ITP的患者施行剖宫产来终止妊娠。然而，随着对该种病例的深入观察和研究以及干预手段的改进，新的资料表明，大多数新生儿的血小板数量是正常的，只有约10%（8.9%~14.7%）低于50×109/L，4%低于20×109/L。诸如皮肤瘀斑、颅内血肿、血尿、轻度胃肠道出血和脐带出血等小的出血并发症发生率约3%，大的并发症如颅内出血、严重胃肠道出血和血性心包填塞等发生率为1~1.5%。新的围生期死亡率仅为0.6%。新生儿血小板减低是一过性和自限性的，当输入的抗体被网状内皮系统破坏后，病情便会消退。66%新生儿的血小板会进一步降低，54%在产后第二天降至最低，第七天稳定或开始回升。 
重大的挑战是如何从众多病例中识别出少数将发生严重ITP的胎儿。研究提示，无论是母体的血小板数量，血小板抗体的效价，3相抗原捕获试验结果还是人白细胞抗原（HLA）基因型都与胎儿和新生儿的血小板水平无明显相关，只有曾经分娩过病儿的病史是最强的预测指标。监测胎儿血小板数量的有创操作包括经皮脐血管穿刺（PUBS）和胎儿头皮血采样。PUBS对技术要求高，而识别率并不高（7%,14/195），且操作相关并发症的发生率为5%，高于前述新生儿出血性并发症的发生率，则有得不偿失之嫌。头皮血采样则约有半数与实际胎儿血小板数量相差35%之多，不够准确，也不主张使用。 
妊娠合并ITP的处理 1、对于无症状的轻、中度血小板减低患者（PLT>50×109/L），完全可以把她当作正常妊娠处理，指导产前维生素的补充，早孕期间每月复查一次血小板记数，注意血小板变化的趋势与绝对值同样重要。如无产科指征，可等待其自然分娩。但如果PLT<80×109/L，不建议使用脊髓或硬膜外麻醉。 
2、对于PLT 20~40×109/L的患者，结合出血倾向，应考虑用糖皮质激素和/或静脉人丙种球蛋白（IVIgG）。糖皮质激素可抑制网状内皮系统对致敏血小板的吞噬作用和自身抗体的产生，起始剂量推荐为强的松1mg/kg（孕前体重）/d，而后逐渐减量至最低有效剂量。也可隔日用药以减少母体的副反应（如妊娠期糖尿病，心理异常，骨质疏松，痤疮，体重增加和高血压病症危险增加等）。急用时也可静脉滴注氢化考的松或琥珀酸氢化考的松200~400mg/d，冲击2~3天。丙种球蛋白可阻断网状内皮系统并拮抗血小板抗体，传统用量为400mg/kg（孕前体重）/d，连用5天。近年来有学者提出一种大剂量用药方案：1g/kg静脉点滴6~8小时，据报道2/3的病例血小板升高，药效可维持大约一个月。 
3、对于严重血小板减低的患者（PLT<20×109/L），丙种球蛋白可间隔1.5~2周周期性反复使用；可考虑使用大剂量糖皮质激素，如静脉滴注甲基强的松龙1000mg；还可用硫唑嘌呤等免疫抑制剂。至于耐药的病例，最后的办法是做脾切除，手术应争取在中孕期进行。 
4、分娩方式的选择：尽管仍然存在干预（interventionalists）和非干预（noninterventionalists）两派意见，但大多数学者倾向于保守策略。新的观察资料表明，剖宫产并不减少新生儿颅内出血的危险，而大多数母体的并发症见于剖宫产而非阴道分娩（参见表2），通常归因于凝血功能的损害和手术操作的风险。为辅助手术而使用丙种球蛋白、输血和血小板等治疗，还使住院时间长且花费惊人。 
表2.妊娠合并ITP的母体结局 
研究 妊娠/ 
分娩数 母体血小板 
平均值 分娩方式 结局 
Ajzenberg等 63/63 不详 不详 产中出血（1） 
Cook等 31/32 226 剖宫产 伤口感染（2）； 
术后病率（2）； 
伤口血肿（1）； 
术后子宫内膜炎（1） 
96 阴道分娩 无并发症 
Payne等 55/55 不详 剖宫产 产后出血（5）； 
产后子宫内膜炎（1） 
阴道分娩 无并发症 
Sainio等 53/55 57 剖宫产 伤口血肿（1） 
83 阴道分娩 产后出血（1） 
5、产时和产后注意事项：阴道分娩过程中应避免使用胎儿头皮电极或采集头皮血样。禁忌使用胎头吸引器助产，复杂的器械分娩（如旋转产钳）也应尽可能避免使用。产后应及时使用缩宫素和麦角新碱预防产后出血；仔细检查和缝合软产道损伤，防止血肿形成；应用抗生素预防产褥期感染。应避免对PLT<100×109/L的产妇使用NSAIDs镇痛或退热。手术分娩的患者根据个体的危险因素，仍应权衡考虑预防性抗凝的使用。 
6、新生儿的监护：新生儿娩出后应立即留取脐血检测血小板，而后每2~3天复查，同时密切观察婴儿的临床表现。建议对中、重度血小板减低的患儿，尤其是PLT<50×109/L者进行头颅的超声检查。如果患儿PLT<20~30×109/L或有出血表现，按1mg/kg的剂量给予人丙种球蛋白治疗是适宜的。另外，可以接收母乳喂养。 
鉴别诊断 1． 妊娠血小板减少症 也称妊娠期偶发性血小板减少症，发生率约3.7%，为正常妊娠的一种现象。其特点为血小板减少的程度较轻，血小板记数超过70×109/L，无任何症状和体征，无出血危险，也不会引起胎儿、新生儿血小板减少和出血。 
2． 妊娠高血压综合征 一些重度妊高征患者，如HELLP综合征可出现血小板减少。 
3． 药物性血小板减少性紫癜 主要由于药物抑制骨髓造血所致。文献报道引起血小板减少的药物有碘化物、奎尼丁、异烟肼、氯霉素、青霉素和磺胺等。发病前有用药史，停药后症状可缓解。 
4． 感染性血小板减少性紫癜 引起血小板减少的感染性疾病常见的有伤寒、结核病、疟疾、传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎等。 
5． 血液病性血小板减少性紫癜 血液病引起的血小板减少性紫癜较常见，尤其是急性白血病，再生障碍性贫血、脾功能亢进、恶性组织细胞病等。该患者无白血病细胞浸润组织器官的表现（如淋巴结肿大、肝脾肿大等），外周血白细胞分类比例正常，未见原始细胞，骨髓检查亦不支持白血病的诊断。再生障碍性贫血主要表现为全血细胞减少，感染、出血、贫血的症状相对明显。 
6． 血栓性血小板减少性紫癫（TTP） 以溶血和血栓为主要特征的血液病，累及多个系统。发病年龄30~37岁，主要病理变化为全身多处小动脉和毛细血管中出现广泛的透明样血栓，血栓形成部位血管闭塞，内皮细胞肿胀和增生，引起局部坏死和出血。TTP在女性中易发病，而且妊娠是此病发病的相关因素之一，当与妊娠同时存在时，将大大危及母婴生命。此病90%以上无明确原因，部分在发病前有病毒感冒样症状。典型表现为微血管病性溶血性贫血，血小板减少性紫癫，精神神经症状，发热，肾脏损害。骨髓象：红系增生，巨核细胞代偿性增生，伴成熟障碍。 
7． 结缔组织病所致的血小板减少性紫癜 在一些情况下，血小板减少性紫癜可为系统性红斑狼疮早期的主要表现，可被误认为“ITP”，特别是年轻女性应提高警惕，需要检查ANA＋dsDNA和END等免疫学指标。 
特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenia purpura,ITP）是育龄妇女相对常见的一种自身免疫性疾病，孕期并非罕见。近十年来，对妊娠合并血小板减少症的认识有了很大进展，但针对妊娠合并ITP的理想诊治策略仍然存在争议。产科学家，儿科学家和血液学家密切合作，深入研究这种病况的目的在于对高危病例更好地实施治疗，同时避免对低危病例进行不必要的干预。 
妊娠期血小板减少的原因 血小板在正常妊娠期间即有大约10%降幅的生理性下降，晚孕期最为明显，只有不足6~8%的孕妇在分娩前下降至血小板减少症的范畴内（PLT<150×109/L）。造成血小板减低的原因（参见表1），最常见的为偶发性血小板减低（incidental thrombocytopenia），约占73.6%，其血小板计数很少低于100×109/L。占第二位的是妊娠高血压相关的变化，如HELLP综合征，约占21%。免疫性因素占第三位，约4.1%，除去药物、感染和结缔组织病等因素外，ITP约占所有分娩前血小板减低病例的3%左右，发生率约为1~2/1000例活产。遇有血小板减低的患者，首先应重复血小板的检测，除外EDTA（一种抗凝剂）诱导血小板体外聚集造成的假象，同时寻找有无妊高征、结缔组织病和病毒感染等证据，归根结底ITP至今仍是一种排除性的诊断。 
表1.妊娠期孕妇血小板减低的主要原因 
假性血小板减少（EDTA诱发血小板聚集） 
偶发血小板减少症 
先兆子痫和HELLP综合征 
自身免疫性血小板减少症 
—特发性 
—药物相关性 
—系统性红斑狼疮 
—HIV相关性 
弥漫性血管内凝血（DIC） 
出血尿毒症综合征/血栓性血小板减少性紫癜 
叶酸缺乏 
先天性血小板异常 
同时有骨髓疾病 
脾功能亢进 

妊娠与ITP的相互影响 妊娠合并ITP主要表现为三种形式：（1）原有ITP病史合并妊娠；（2）妊娠期间偶然发现血小板低；（3）妊娠期突发出血症状。妊娠可能通过加强网状内皮系统的吞噬作用，加速致敏血小板的清除而加重ITP，对此的报道不一。妊娠使ITP患者的出血机会增多，但一般不影响其病程和预后。ITP病情始终不平稳，PLT<50×109/L且有出血倾向者和孕早期病情重需激素治疗者（为防胎儿畸形），均属不宜妊娠的范畴。除此之外一般可维持妊娠至足月。 
ITP对妊娠的影响主要表现为出血倾向，妊娠期易发生自然流产，胎盘早剥和胎死宫内等；分娩期易发生产妇颅内出血，产道损伤出血或血肿，腹部切口出血或血肿以及产后出血等，但因子宫收缩乏力所致的大出血少见；产褥期则可能恶露时间长，甚至继发感染等。 
ITP对新生儿的影响及预测手段 90%以上的ITP患者血液中可以检测到抗血小板的特异抗体（PA-IgG），此抗体通过胎盘绒毛滋养叶表面的Fc受体进入胎儿循环，可引起胎儿和新生儿ITP，易发生颅内出血和其他内脏出血等。70年代的资料表明，ITP妊娠的围生期死亡率为10~30%，且阴道分娩增加新生儿颅内出血的危险，所以一度大多数医生主张对所有妊娠合并ITP的患者施行剖宫产来终止妊娠。然而，随着对该种病例的深入观察和研究以及干预手段的改进，新的资料表明，大多数新生儿的血小板数量是正常的，只有约10%（8.9%~14.7%）低于50×109/L，4%低于20×109/L。诸如皮肤瘀斑、颅内血肿、血尿、轻度胃肠道出血和脐带出血等小的出血并发症发生率约3%，大的并发症如颅内出血、严重胃肠道出血和血性心包填塞等发生率为1~1.5%。新的围生期死亡率仅为0.6%。新生儿血小板减低是一过性和自限性的，当输入的抗体被网状内皮系统破坏后，病情便会消退。66%新生儿的血小板会进一步降低，54%在产后第二天降至最低，第七天稳定或开始回升。 
重大的挑战是如何从众多病例中识别出少数将发生严重ITP的胎儿。研究提示，无论是母体的血小板数量，血小板抗体的效价，3相抗原捕获试验结果还是人白细胞抗原（HLA）基因型都与胎儿和新生儿的血小板水平无明显相关，只有曾经分娩过病儿的病史是最强的预测指标。监测胎儿血小板数量的有创操作包括经皮脐血管穿刺（PUBS）和胎儿头皮血采样。PUBS对技术要求高，而识别率并不高（7%,14/195），且操作相关并发症的发生率为5%，高于前述新生儿出血性并发症的发生率，则有得不偿失之嫌。头皮血采样则约有半数与实际胎儿血小板数量相差35%之多，不够准确，也不主张使用。 
妊娠合并ITP的处理 1、对于无症状的轻、中度血小板减低患者（PLT>50×109/L），完全可以把她当作正常妊娠处理，指导产前维生素的补充，早孕期间每月复查一次血小板记数，注意血小板变化的趋势与绝对值同样重要。如无产科指征，可等待其自然分娩。但如果PLT<80×109/L，不建议使用脊髓或硬膜外麻醉。 
2、对于PLT 20~40×109/L的患者，结合出血倾向，应考虑用糖皮质激素和/或静脉人丙种球蛋白（IVIgG）。糖皮质激素可抑制网状内皮系统对致敏血小板的吞噬作用和自身抗体的产生，起始剂量推荐为强的松1mg/kg（孕前体重）/d，而后逐渐减量至最低有效剂量。也可隔日用药以减少母体的副反应（如妊娠期糖尿病，心理异常，骨质疏松，痤疮，体重增加和高血压病症危险增加等）。急用时也可静脉滴注氢化考的松或琥珀酸氢化考的松200~400mg/d，冲击2~3天。丙种球蛋白可阻断网状内皮系统并拮抗血小板抗体，传统用量为400mg/kg（孕前体重）/d，连用5天。近年来有学者提出一种大剂量用药方案：1g/kg静脉点滴6~8小时，据报道2/3的病例血小板升高，药效可维持大约一个月。 
3、对于严重血小板减低的患者（PLT<20×109/L），丙种球蛋白可间隔1.5~2周周期性反复使用；可考虑使用大剂量糖皮质激素，如静脉滴注甲基强的松龙1000mg；还可用硫唑嘌呤等免疫抑制剂。至于耐药的病例，最后的办法是做脾切除，手术应争取在中孕期进行。 
4、分娩方式的选择：尽管仍然存在干预（interventionalists）和非干预（noninterventionalists）两派意见，但大多数学者倾向于保守策略。新的观察资料表明，剖宫产并不减少新生儿颅内出血的危险，而大多数母体的并发症见于剖宫产而非阴道分娩（参见表2），通常归因于凝血功能的损害和手术操作的风险。为辅助手术而使用丙种球蛋白、输血和血小板等治疗，还使住院时间长且花费惊人。 
表2.妊娠合并ITP的母体结局 
研究 妊娠/ 
分娩数 母体血小板 
平均值 分娩方式 结局 
Ajzenberg等 63/63 不详 不详 产中出血（1） 
Cook等 31/32 226 剖宫产 伤口感染（2）； 
术后病率（2）； 
伤口血肿（1）； 
术后子宫内膜炎（1） 
96 阴道分娩 无并发症 
Payne等 55/55 不详 剖宫产 产后出血（5）； 
产后子宫内膜炎（1） 
阴道分娩 无并发症 
Sainio等 53/55 57 剖宫产 伤口血肿（1） 
83 阴道分娩 产后出血（1） 
5、产时和产后注意事项：阴道分娩过程中应避免使用胎儿头皮电极或采集头皮血样。禁忌使用胎头吸引器助产，复杂的器械分娩（如旋转产钳）也应尽可能避免使用。产后应及时使用缩宫素和麦角新碱预防产后出血；仔细检查和缝合软产道损伤，防止血肿形成；应用抗生素预防产褥期感染。应避免对PLT<100×109/L的产妇使用NSAIDs镇痛或退热。手术分娩的患者根据个体的危险因素，仍应权衡考虑预防性抗凝的使用。 
6、新生儿的监护：新生儿娩出后应立即留取脐血检测血小板，而后每2~3天复查，同时密切观察婴儿的临床表现。建议对中、重度血小板减低的患儿，尤其是PLT<50×109/L者进行头颅的超声检查。如果患儿PLT<20~30×109/L或有出血表现，按1mg/kg的剂量给予人丙种球蛋白治疗是适宜的。另外，可以接收母乳喂养。 
鉴别诊断 1． 妊娠血小板减少症 也称妊娠期偶发性血小板减少症，发生率约3.7%，为正常妊娠的一种现象。其特点为血小板减少的程度较轻，血小板记数超过70×109/L，无任何症状和体征，无出血危险，也不会引起胎儿、新生儿血小板减少和出血。 
2． 妊娠高血压综合征 一些重度妊高征患者，如HELLP综合征可出现血小板减少。 
3． 药物性血小板减少性紫癜 主要由于药物抑制骨髓造血所致。文献报道引起血小板减少的药物有碘化物、奎尼丁、异烟肼、氯霉素、青霉素和磺胺等。发病前有用药史，停药后症状可缓解。 
4． 感染性血小板减少性紫癜 引起血小板减少的感染性疾病常见的有伤寒、结核病、疟疾、传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎等。 
5． 血液病性血小板减少性紫癜 血液病引起的血小板减少性紫癜较常见，尤其是急性白血病，再生障碍性贫血、脾功能亢进、恶性组织细胞病等。该患者无白血病细胞浸润组织器官的表现（如淋巴结肿大、肝脾肿大等），外周血白细胞分类比例正常，未见原始细胞，骨髓检查亦不支持白血病的诊断。再生障碍性贫血主要表现为全血细胞减少，感染、出血、贫血的症状相对明显。 
6． 血栓性血小板减少性紫癫（TTP） 以溶血和血栓为主要特征的血液病，累及多个系统。发病年龄30~37岁，主要病理变化为全身多处小动脉和毛细血管中出现广泛的透明样血栓，血栓形成部位血管闭塞，内皮细胞肿胀和增生，引起局部坏死和出血。TTP在女性中易发病，而且妊娠是此病发病的相关因素之一，当与妊娠同时存在时，将大大危及母婴生命。此病90%以上无明确原因，部分在发病前有病毒感冒样症状。典型表现为微血管病性溶血性贫血，血小板减少性紫癫，精神神经症状，发热，肾脏损害。骨髓象：红系增生，巨核细胞代偿性增生，伴成熟障碍。 
7． 结缔组织病所致的血小板减少性紫癜 在一些情况下，血小板减少性紫癜可为系统性红斑狼疮早期的主要表现，可被误认为“ITP”，特别是年轻女性应提高警惕，需要检查ANA＋dsDNA和END等免疫学指标。  

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