血小板减少性紫癜从脾肾论治

　　慢性免疫性血小板减少症(Chronic idiopathic thrombocytopenic purpura，CITP)，是指病程持续12个月以上的免疫性血小板减少症患者。多数学者认为本病与机体免疫功能紊乱有关，但确切的发病机制尚不清楚。现代医学对于CITP的治疗方法包括肾上腺皮质激素、生物制剂、达那唑、免疫抑制剂、化疗药物或单克隆抗体等，部分患者取得一定的临床疗效，但这些药物作用不能持久，副作用大甚至发生严重并发症，且治疗费用昂贵，治愈后易复发，因而尚不能满足临床需求。我科发挥中医辨证论治特色，从脾、肾论治CITP，采用“补益脾肾法”，取得了满意疗效，现将经验总结如下。

　　1.从脾肾论治的理论依据

　　传统医学将CITP归于“血证”范畴[1]，以皮肤、粘膜或内脏出血为主要临床表现，可见到肌衄、齿衄、鼻衄、舌衄、吐血、呕血、便血、尿血、崩漏等各种表现。临床常见证型包括：①气血两虚型，②脾肾阳虚型，③肝肾阴虚型，④阴阳两虚型等。综观各型，均以正虚为本，无外气血阴阳亏虚，病位均与脾肾有密切关系。

　　1.1从脾论治CITP的理论依据

　　首先，脾为后天之本，气血生化之源，五脏六腑皆赖脾胃运化之水谷精微充养，如《素问·平人气象论》曰:“人以水谷为本,故人绝水谷则死。”且脾主统血，《难经》云“脾主裹血，温五脏”，脾气充足，则统血有力，约束血液在脉管中流动，脾气亏虚，则统摄无力，多致出血性疾病。故唐容川说：“治血者，必以治脾为主”。

　　其次，本病具有病程长、病情复杂的特点。由于久患疾病，患者往往兼见五脏气血阴阳具虚的情况，对于这种复杂局面，往往宜从脾入手进行治疗。《灵枢·终始》：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可以将甘药。”此所谓甘药，即是补脾之药。后人在此基础上进一步提出了“五脏气血皆虚，从中治”的原则。周慎斋更是指出：“诸病不愈，宜从中治。”强调了补脾法在治疗慢性疾病当中的重要性。如当代名医路志正[2]教授善用脾胃理论治疗疑难病证，认为脾胃居中为气机升降之枢纽，交通上下而联系四脏，调脾胃可安五脏，是治疗复杂病证的治本之法。路老的观点更是将治脾上升为治疗一切杂病的根本大法。

　　第三，CITP患者常存在免疫缺陷，如易发生HP感染，同时HP感染反过来又可导致疾病的迁延和复发，“邪之所凑，其气必虚”，提示了CITP患者中焦正气亏损的病理状态。故在临诊时以益气健脾为要。

　　1.2从肾论治CITP的理论依据

　　《卫生宝鉴》曰:“内伤发斑，斑如蚊蚤咬，痕稀少而微红，此下元阴火失守”，加之CITP患者大多数有长期服用激素的用药史，动物实验证实激素相当于很强的温阳药，长期应用可反馈性抑制下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴功能，在撤激素后出现肾上腺皮质功能紊乱，可致机体阴阳失衡，故治疗CITP不能不照顾下元;《济生方》提出补脾亦应同时补肾，“肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治。”故以温肾填精治其本。再者，对于CITP易反复感染或已存在慢性感染灶的病理状态，补肾治本也可有助于驱邪外出，正如《景岳全书》所说“欲驱外邪，非从精血，不能利而达”。

　　2.病例介绍

　　杨某，女，33岁，2011年03月25日就诊。主诉：双下肢反复皮下出血1年余，加重2月。近2月出血点增多伴有经期延长(9-12天)，经量增多。2010年3月患者无明显诱因出现双下肢皮肤出血，无明显瘙痒，于北京协和医院查血常规：WBC5.16G/L、HgB142g/L、PlT9G/L、Ret%1.53。白细胞分类：中性分叶核粒细胞：44%、嗜酸细胞：2%、淋巴细胞：45%、单核细胞：8%;白细胞及红细胞形态大致正常，血小板少见;骨穿报告：增生活跃，G=68%、E=17%，粒系、红系各阶段比例及形态大致正常，红细胞形态正常，淋巴细胞及单核细胞比例形态正常，全片共计巨核细胞45个，其中颗粒巨42个，裸巨2个，产板巨1个。抗双链DNA抗体(-)、抗核抗体(-)、抗心磷脂抗体(-)、狼疮指标检测(-)，诊断为“ITP”，予地塞米松片40mg d1-4天口服，两周后在按此剂量口服，共3疗程，查血小板PLT升至100G/L。停用激素后PLT逐渐降至10G/L左右，西医建议再次使用激素，患者拒绝再次服用转而求助于中医，曾服用5个月中药(紫草、鸡血藤、丹参、防风、蒲黄、羚羊角粉、仙鹤草、柴胡、黄芩、板蓝根等)出血未见减轻，PLT仍处于20G/L以下。患者久居北京，未接触明显化学污染物及强烈放射物。就诊时症见：乏力，咽痛，口干，喜热，纳食一般，大便质稀，小便可。体格检查：咽部红，咽后壁淋巴滤泡增生，双下肢散在出血点，触之不碍手，压之不褪色，舌质红，苔薄白，脉沉。血常规：WBC5.49G/L、HgB138g/L、PLT10G/L。中医诊断：血证(紫癜病)，辨证为脾肾不足，虚火上炎。西医诊断：慢性免疫性血小板减少症。治疗以补脾益肾，引火归经。处方：生熟地各10g、当归6g、赤白芍各10g、玄参30g、干生姜各10g、桂枝10g、茯苓10g、炒白术10g、泽泻10g、丹皮10g、白茅根10g、大枣10枚，14剂。

　　2011年4月8日二诊：WBC4.49G/L、HgB135g/L、PLT8G/L，咽痛较前好转，但牙龈渗血，月经量多，持续10天淋漓不尽，血色淡红，舌红，苔薄白，脉沉。辨证为脾不统血，血不归经。治疗以益气摄血。处方：生黄芪90g、太子参30g、炒白术10g、当归3g、黄柏3g、远志10g、龙眼肉10g、白茅根20g、土茯苓30g、干姜15g、生姜10g、大枣10枚、五味子6g、炙甘草10g、茯苓10g、山萸肉10g、生地20g、丹皮10g、泽泻10g、藕节炭10g服用14剂。

　　2011年4月22日三诊：WBC5.51G/L、HgB142g/L、PLT6G/L，仅有牙龈少量渗血，而PLT较前有减无增，舌红，苔薄白，脉细弱。辨证为脾肾阳虚。治疗以补脾益肾。处方：生地黄30g、玄参30g、黄柏10g、炒白术10g、茯苓10g、当归10g、川萆薢30g、丹皮10g、泽泻10g、制附片6g、干姜10g、生甘草10g、桔梗6g、大枣10枚、枸杞子20g、太子参30g、西洋参10g(另煎)服用28剂。

　　至5月19日四诊，患者唯见腹部冷痛，喜温喜按、至经期时行经不尽等症，舌淡红，苔薄白，脉细弱。PLT18G/L。患者尽显下元虚冷，脾肾不足之本，于上方去黄柏加用二至丸及艾叶、香附暖宫调经。后以此法随症加减。至2011年8月10日(七诊)，复查PLT150G/L，诸证悉除，无明显不适。继予补肾健脾中药以善其后。

　　3.讨论

　　根据目前西医学对CITP发病机理的认识，在治疗方面采用激素、免疫抑制剂等抑制抗体产生、抑制活化T细胞功能等治疗手段，可取得短期效果，但多数患者PLT会再次下降，故不能解决根本问题。传统中医认为，出血性疾病多因邪热内干血分，迫血妄行;或脾气虚损，气不摄血;或肝肾阴虚，虚火上炎所致。我们在长期临床实践观察到，CITP的病机多以脾肾虚损为主，治疗当补益脾肾。

　　本例患者有咽痛、口干等证，前医以为实火，故用羚羊角粉、黄芩、板蓝根等清热之品，服用多剂，奏效惘然，显然非实火。追问病史，此患者既往有大剂量应用激素的用药史，而平素自觉腹部冷痛，本为下元不足之体，停用激素后阳气不能潜藏于下元，反而上浮表现出咽痛、口干、心烦等虚火之象，但究其舌脉症状，有喜热，大便质稀，舌质虽红，但苔薄白，脉沉，综合判断，属于脾肾不足，阴盛逼阳，虚火上浮，此火乃真元不足，无以依附，故厥而上炎，水中之火岂宜迎头直折，速其熄灭?理应助其残存之阳，当以补肾键脾，调和阴阳，潜阳归下为法。

　　《品汇精要》言：玄参有消咽喉之肿，泻无根之火之功;《活人书》中治空中氤氲之气，无根之火，以玄参为圣药。玄参与地黄汤配伍使虚火归就下元，回归本位，又因患者喜热食，且食纳较少，此系中阳不足之证，故用干、生姜温脾和胃，以助运化，一者有助患者增进饮食，二者亦可纳运诸药，增加药效。咽喉为肺之门户，患者咽痛，肺卫有邪，故以桂枝汤应用，外可驱邪，内可调阴阳，CITP患者往往存在慢性感染灶，由于免疫的紊乱，又容易感染，本例患者咽痛，咽喉壁淋巴滤泡增生，应彻底根治此潜在感染灶。

　　二诊时患者月经量多，持续时间较长，且兼齿衄。从西医角度看，过多的出血更加消耗机体血小板及凝血因子。当此情况下，取“急则治标”原则，宜先止血。患者不论月经、齿衄，血色皆为淡红，当为脾不统血之故，故以归脾汤加减，补脾以统血。方中加用五味子酸甘敛阴止血、藕节炭、白茅根止血之药，同时，气随血脱，气血两失，应同时补气养血，治病不离其本，以气血双补，心脾同治的归脾汤配合地黄汤加减。“有形之血不能速生，无形之气首当急固”，“气可生血”，故加大黄芪用量。此诊以救急为要。

　　三诊体虚有寒、脾肾不足之本已显，但仍有牙龈出血，可见虚火未尽，仍逼阴血外溢，加用黄柏、附子。郑钦安谓：黄柏禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾，脾肾同顾，附子与火同气而味辛，据其窟宅而招之，同气相求，火必下降。配合滋补肾阴之地黄汤、峻补元阳之附子，补摄元阴元阳，使真气潜藏不致上越，同时温养中焦，脾肾双补。《本草汇言》：“附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归元，则浮游之火熄矣”。

　　四诊时脾肾虚冷之症尽显，补肾健脾之法不变，同时患者存在宫元虚冷之症，尤注意暖宫调经之药的应用，不然经行不止，血从下漏，前功尽矣。治血者善治气，在使用以温补为主的中药中加用清补之西洋参长期应用。人参、党参、西洋参均有补气之功效，人参补气之力最强，但性偏温燥，易引火动血，故于本例患者不和;党参补气之力不及人参及西洋参，本患者气虚较甚，而党参药力不及;西洋参味甘、微苦，性凉，功能补气养阴，清热生津，用于本病，补气而不动血，最为适宜。纵观本案，一方面去伪存真，不为患者咽痛口干等“火证”迷惑，注重真阳的归位，另一方面，治病求本，脾肾同补，根据患者个体情况给予相应治疗，终获痊愈。