治疗免疫性血小板减少性紫癜的中医药方

　　原发性血小板减少性紫癜(ITP)是由于血小板破坏过多伴有巨核细胞成熟障碍而引起的，以血小板减少，皮肤粘膜、甚至内脏出血为主要表现的一种获得性出血性疾病，又称为特发性血小板减少性紫癜。因85%以上病人血小板或血清表面有IgG抗体，其发病与自身免疫有关，故又称自身免疫性血小板减少性紫癜。部分病人合并自身免疫性溶血性贫血，即称为伊文氏(Evans)综合征。

　　ITP的发病率：本病为常见出血性疾病，临床分为急性和慢性两型，发病率约为1/20，000，多见于儿童和青壮年，30岁以下占60-70%，40岁以上不超过10%，发病无地域差别，死亡率小于1%，多死于内脏特别是颅内出血。预后大多良好。急性型有自限性，慢性型甚少自愈，易反复发作，病程可长达数年。

　　本病属中医紫癜病、血证、崩漏等范畴。

　　[病因及发病机理]

　　祖国医学认为，ITP的病因病理是感受风热暑湿或温毒疫疠之邪，邪热入里;或饮食偏嗜，过食辛辣燥热醇酒等品;或药食失误，湿毒内生;或七情过极，五志化火，均可致邪热内炽，灼伤血络，迫血妄行;或湿热交蒸，气血沸腾，脉络受伤，血溢脉外而成本病。或感受燥暑风热之邪;或热病伤阴，或过食辛辣煎炸之食，耗伤阴液;或劳欲伤肾，阴精亏耗;或禀赋不足，素体阴虚，复因烦劳而阳气鸱张，均可致虚火内盛，灼伤血络，血溢脉外而为本病。或禀赋不足，脾肾素虚;或忧思劳倦伤脾，惊恐、劳欲伤肾;或感受寒湿之邪;或大病之后，损伤脾肾阳气，致脾虚则统摄无权，肾虚则封藏失职，均可致血溢脉外而成本病。尚有由七情所伤，肝气郁结，气滞血瘀;或热病耗伤气阴，阳气虚则推动无力，阴血亏则血行艰涩;或久病入络，气滞血瘀;或血出之后，停而留瘀，瘀血内阻脉络，新血不得归经而外溢而成者。总之，本病病机有五：热入营血，血热妄行;阴虚火旺，络伤血溢;气虚不摄，血溢脉外;瘀血阻络，血不归经;湿热交蒸，脉络受损。本病的病位主要在肌肤、血脉，其发生又与脏腑，尤其是脾、胃、肝、肺、肾等有关。脾主肌肉，与胃相表里，脾胃气虚，气不摄血，则血溢肌肤而成紫斑;肝不藏血，或肝郁化火，灼伤血络，均可致血溢脉外，而成紫斑;肾气虚则封藏失职，肾阴虚则虚火灼络，均可致紫斑。另外，心主血脉，心火过亢，迫血外溢;肺朝百脉，外合皮毛，外邪入里，常先犯肺，传里化热，灼伤血络，均可致紫斑。急性ITP多由外感传里，热毒内炽，热入营血;或饮食不节，食滞化火，或肝郁化火，迫血妄行;甚者耗伤气阴，转为慢性;慢性ITP常由禀赋不足，脾肾亏虚，或由外感或由内伤饮食、劳倦、七情等，致脾、胃、肝、肾虚损，或虚火伤络，气虚不摄而发病，血出之后，瘀血内留，每因感邪或过劳而诱发或加重，终致本虚标实之证。

　　[中医治疗]

　　(一)证候特征

　　ITP的起病有急有缓，表现以紫斑、齿衄、舌衄、鼻衄、尿血、崩漏为多，亦可见咳血，便血，甚者可见动风闭窍、暴盲等危侯。属实火者起病急，病程较短，紫斑色紫红，或融合成片，分布肢体阳面较多，甚则遍布周身，兼有血热妄行证候;属虚火者起病或急或缓，病程较短或长，紫斑色绛红，分布肢体阴面较多，兼有阴虚火旺证候;属气虚者起病较缓病程较长，反复发作，紫斑色淡红，兼有脾肾气虚证候;属血瘀者起病或急或缓，紫斑色紫暗，兼有瘀血内阻或气滞血瘀证候。

　　(二)治疗要点

　　治疗ITP应当止血以治标，辨证以治本。出血首当止血;血出之后，离经之血停留体内，即为瘀血，故止血消斑既是本病治标之法，又是基本治法。辨证治本方面，血热妄行者，配以清热凉血;阴虚火旺者，兼宜滋阴清热;气虚不摄者，结合益气摄血;瘀血阻络者，并当活血宁络。证情兼夹者，据其具体辨证，灵活配用上述法则。

　　(三)分型治疗

　　1、血热妄行

　　主证 起病较急，皮下出现瘀斑瘀点，色紫红，或融合成片，甚则遍布全身，发热夜甚，心烦或口渴，便秘，尿黄，常伴鼻衄、齿衄，尿血，便血，血色深红质粘稠，舌红绛，苔薄黄，脉弦数或细滑数。

　　治法 清热解毒，凉血消斑。

　　例方 犀角地黄汤、清营汤、化斑汤。

　　常用药 水牛角，生地、丹皮、赤芍、丹参、玄参、麦冬、紫草、地榆炭、侧柏炭、栀子炭、茜草根、银花、连翘。

　　本证多因外感邪热引动实火，临床以火盛动血，灼伤脉络，导致各种出血为辨证要点，故选方侧重于清热解毒，凉血止血。

　　江南卷柏片，每次4片，每日3次，口服。

　　2、阴虚火旺

　　主证 皮肤散在性瘀斑瘀点,色鲜红,或青紫,时轻时重,夜间出血更多，或伴鼻衄、齿衄,或月经过多,崩漏,五心烦热,潮热盗汗,午后及夜间尤甚,或腰膝酸软,口干咽燥,舌红苔少,脉细数。

　　治法 滋阴清热，宁络止血。

　　例方 茜根散合二至丸。

　　常用药 茜草根、侧柏叶、仙鹤草、生地、阿胶、女贞子、旱莲草、赤芍、紫草、丹参、丹皮、地骨皮、蒲黄炭、栀子炭。

　　江南卷柏片 每次5片，3次/d，口服。

　　3.气虚不摄

　　主证 紫斑色淡红，或散在分布，反复发作，遇劳加重，头晕疲乏，心悸气短，面色苍白或萎黄，纳呆便溏，口淡声低，舌淡或有齿印，苔白，脉细弱。

　　治法 健脾养血，益气摄血。

　　方药：归脾汤加减。

　　党参15克、黄芪20克、白术10克、龙眼肉10克、木香6克、茯苓10克、阿胶10克、 仙鹤草30克、山药10克、血余炭10克、甘草10克等。

　　本证常见于慢性患者，治疗所需周期长，起效较缓，也可兼见他证，临床应注意辨证施治。

　　益气补血片 5片 3次/d，口服。

　　益血生胶囊 4粒 3次/d，口服。

　　4.瘀血阻络

　　主证 皮下紫斑，色暗青紫，或皮下或肌层下血肿，或胁下症块，大便色黑，或面色黎黑，眼眶暗黑，唇甲色暗，月经瘀黑成块或棕黑如咖啡，舌质紫暗或瘀斑瘀点，或舌下脉络粗张瘀黑，脉弦涩或细涩。

　　治法 活血化瘀，宁络止血。

　　例方 桃红四物汤。

　　常用药 桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地、三七、制大黄、炒蒲黄、紫珠草、茜根、仙鹤草。

　　血康口服液10ml-20ml，每日3次，口服。

　　云南白药0.5g-1g，每日3次，口服。

　　5. 肝胆火旺型：

　　主症：皮肤紫癜，伴寒热往来，口苦，咽干，尿黄。急躁易怒，齿鼻衄血。舌质红，苔黄。脉弦数或滑数。

　　治则：疏肝清热，凉血止血。

　　方药：本院自拟柴胡木贼汤加减。

　　柴胡10克、黄芩12克、木贼10克、青蒿15克、茜草15克、仙鹤草20克、马鞭草15克、白茅根30克、龙胆草10克、甘草6克。

　　(四)应急措施：

　　1、便血：四味止血散以藕粉调服，10克/次，日三次。

　　2、鼻衄：

　　①云南白药粉局部涂敷;

　　②吹鼻法：用龙骨粉、白及粉吹入鼻腔内，

　　亦可用血余炭局部涂布，压迫止血。

　　3、齿衄：云南白药粉局部涂敷。

　　4、崩漏：断血流，10克，日三次，口服。

　　[临症提要]

　　一、ITP的确诊必须强调排除继发性血小板减少，应仔细询问病史包括感染史、服药史、毒物接触史、家族成员出血史或乙肝、红斑狼疮病史;查肝胆B超、肝功能、凝血功能等。若脾大明显，肝大，淋巴结大，黄疸，肝功能，凝血时间明显异常，常提示为肝病等继发性血小板减少，尚需查骨髓穿刺。可据此排除再障、白血病、PNH或MDS等其他血液病。若脾大而骨髓巨核细胞无成熟障碍，应考虑脾亢。

　　二、ITP可与其他自身免疫性疾病重叠，如红斑狼疮，类风湿病、硬皮病、结节性性多动脉炎、干燥综合征、重症肌无力、溃疡性结肠炎、间质性肺炎、甲亢、桥本氏病等;还可与慢淋白血病、淋巴瘤等血液病重叠。

　　三、时时注意出血倾向，严防大出血发生。对于出血较多，血小板数少于20×109/L者，应尽量减少活动，保护头颅及视力，慎防颅内或眼底出血，并用漱口药物代替刷牙，以减少齿衄，禁用推拿按摩及热敷治疗;若伴高热，忌用酒精擦浴;若ITP患者突然出现剧烈头痛，呕吐或视力减退明显，或抽搐，意识障碍等，应高度怀疑颅内出血及眼底出血，宜尽快积极抢救，如绝对卧床，加床栏防坠床，给予吸氧、吸痰,尽可能少搬动病人，并尽早使用止血敏、止血芳酸、皮质激素等止血药，输注机采血小板1U或使用IVIg，急查眼底情况，待病情较为稳定，血小板数多于30×109/L后，再行头颅CT、腰穿检查，较为妥当。

　　四、血小板数少于50×109/L或出血明显者，忌行手术，包括拔牙等小手术，若确有非手术不可的情况，应输注血小板，使血小板计数达70×109/L以上再行手术。ITP病人血小板数少于50×109/L时，还应尽量避免肌肉注射给药，宜用口服或静脉给药，以防发生肌层下血肿;并忌用抑制血小板功能的药物，如解热镇痛药、H1-受体阻断剂等。

　　五、对于ITP的治疗，目前西医主要采用激素、免疫抑制剂、切脾等法，副作用较明显，且易复发;而中医治疗则起效较慢而稳定;若采用中西医两法并举，则可相辅相成。一般初发患者，血小板计数多于20×109/L，单纯皮肤粘摸出血者，可首选中医辨证治疗，而不用西药治疗。若初发血小板少于20×109/L，或皮肤粘膜出血严重或内脏出血，儿童患者首选中医辨证治疗加IVIg，既能起到IVIg升血小板而止血作用，又能发挥中药及静丙抗病毒优势;成人或经济条件较差者，可考虑中医辨证治疗配合小剂量激素(0.4mg—0.5mg/kg/d)泼尼松，或再加丹那唑0.2g，每日3次，疗效更佳)。

　　六、ITP属祖国医学之紫斑、崩漏等范畴，其主要病机是热入营血，血热妄行，或阴虚火旺，络伤血溢;或气虚不摄，血溢脉外;或瘀血阻滞，血不归经;湿热内蕴，脉络受损。治疗首当止血以治标;辨证以治本，实火宜清，虚火宜降;气虚宜补，血瘀宜消。上窍出血多为气火上逆，可在清热凉血止血方中加入川牛膝、旋覆花、代赭石、生大黄、花蕊石、沉香等引气下行;血溢下窍而为便血、尿血者，常为气虚不摄，可在方中加党参、黄芪、龙骨、牡蛎、乌贼骨、升麻、柴胡等益气升提，固涩收敛。临床总应随证施治，勿犯虚虚实实之戒。血止斑消之后，又当结合辨证，予以宁血补虚，不宜过早停药，以防紫斑复发。本病若伴见动风、闭窍(脑出血)、暴盲(眼底出血)，鼻衄、血崩、厥脱证(失血性休克)是为危重症，宜急用中西成药止血，熄风开窍，或回阳固脱，配合输注成分血(如血小板、静脉用丙球、浓缩红细胞、血浆等)，中西医结合积极抢救。另外，治疗本病忌用发汗解表，辛热燥火之法。