中医治疗原发性血小板减少性紫癜

（一）证候特征

ITP的起病有急有缓，表现以紫斑、齿衄、舌衄、鼻衄、尿血、崩漏为多，亦可见咳血，便血，甚者可见动风闭窍、暴盲等危侯。属实火者起病急，病程较短，紫斑色紫红，或融合成片，分布肢体阳面较多，甚则遍布周身，兼有血热妄行证候；属虚火者起病或急或缓，病程较短或长，紫斑色绛红，分布肢体阴面较多，兼有阴虚火旺证候；属气虚者起病较缓病程较长，反复发作，紫斑色淡红，兼有脾肾气虚证候；属血瘀者起病或急或缓，紫斑色紫暗，兼有瘀血内阻或气滞血瘀证候。

（二）治疗要点

治疗ITP应当止血以治标，辨证以治本。出血首当止血；血出之后，离经之血停留体内，即为瘀血，故止血消斑既是本病治标之法，又是基本治法。辨证治本方面，血热妄行者，配以清热凉血；阴虚火旺者，兼宜滋阴清热；气虚不摄者，结合益气摄血；瘀血阻络者，并当活血宁络。证情兼夹者，据其具体辨证，灵活配用上述法则。

（三）分型治疗

1、血热妄行

主证  起病较急，皮下出现瘀斑瘀点，色紫红，或融合成片，甚则遍布全身，发热夜甚，心烦或口渴，便秘，尿黄，常伴鼻衄、齿衄，尿血，便血，血色深红质粘稠，舌红绛，苔薄黄，脉弦数或细滑数。

治法  清热解毒，凉血消斑。

例方  犀角地黄汤、清营汤、化斑汤。

常用药  水牛角，生地、丹皮、赤芍、丹参、玄参、麦冬、紫草、地榆炭、侧柏炭、栀子炭、茜草根、银花、连翘。

应急措施

紫地合剂50ml或紫地宁血散4克-8克，每日3次，口服。

江南卷柏片，每次4片，每日3次，口服。

清开灵注射液20ml-40ml加生理盐水250ml-500ml中静脉滴注。

复方丹参注射液10ml-20ml加生理盐水250ml中静脉滴注。

2、阴虚火旺

主证  皮肤散在性瘀斑瘀点,色鲜红，或青紫，时轻时重，夜间出血更多，或伴鼻衄、齿衄，或月经过多，崩漏，五心烦热，潮热盗汗，午后及夜间尤甚，或腰膝酸软，口干咽燥，舌红苔少，脉细数。

治法  滋阴清热，宁络止血。

例方  茜根散合二至丸。

常用药  茜草根、侧柏叶、仙鹤草、生地、阿胶、女贞子、旱莲草、赤芍、紫草、丹参、丹皮、地骨皮、蒲黄炭、栀子炭。

应急措施

复方丹参注射液10ml-20ml加生理盐水250ml中静脉滴注。

生脉注射液20ml-30ml加生理盐水250ml中静脉滴注。

血康口服液10ml-20ml，每日3次-4次，口服。

3.气虚不摄

主证  紫斑色淡红，或散在分布，反复发作，遇劳加重，头晕疲乏，心悸气短，面色苍白或萎黄，纳呆便溏，口淡声低，舌淡或有齿印，苔白，脉细弱。

治法  健脾养血，益气摄血。

例方  归脾汤。

常用药  党参、黄芪、白术、茯苓、鸡血藤、血余炭、花蕊石、棕榈炭、三七、山药、阿胶。

应急措施

黄芪注射液10ml-30ml加5%葡萄糖注射液中静脉滴注。

丽参注射液10ml-20ml加生理盐水中静脉滴注。

参麦注射液20ml-30ml加生理盐水中静脉滴注。

4.瘀血阻络

主证  皮下紫斑，色暗青紫，或皮下或肌层下血肿，或胁下症块，大便色黑，或面色黎黑，眼眶暗黑，唇甲色暗，月经瘀黑成块或棕黑如咖啡，舌质紫暗或瘀斑瘀点，或舌下脉络粗张瘀黑，脉弦涩或细涩。

治法  活血化瘀，宁络止血。

例方  桃红四物汤。

常用药  桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地、三七、制大黄、炒蒲黄、紫珠草、茜根、仙鹤草。

应急措施

血康口服液10ml-20ml，每日3次，口服。

云南白药0.5g-1g，每日3次，口服。

紫地合剂50ml或紫地宁血散4-8g，每日3次，口服。

复方丹参注射液16ml-20ml，加生理盐水中静脉滴注。

5.湿热蕴蒸

主证  紫斑，或兼鼻衄，齿衄，甚或尿血、便血，血色深红或鲜红，或身热不扬，胸闷恶心，纳呆溲黄，头身困重，口粘，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

治法  清热去湿，凉血止血

例方  二妙散合槐角丸。

常用药  苍术、黄柏、槐花、地榆、黄芩、防风、枳壳、竹茹、苏叶、黄连、茜根叶、地肤子、白藓皮、仙鹤草、土茯苓。

应急措施

双黄连粉针剂2g-3g加生理盐水中静脉滴注。

清开灵注射液20ml-30ml加生理盐水中静脉滴注。

[临症提要]

一、ITP的确诊必须强调排除继发性血小板减少，应仔细询问病史包括感染史、服药史、毒物接触史、家族成员出血史或乙肝、红斑狼疮病史；查肝胆B超、肝功能、凝血功能等。若脾大明显，肝大，淋巴结大，黄疸，肝功能，凝血时间明显异常，常提示为肝病等继发性血小板减少，尚需查骨髓穿刺。可据此排除再障、白血病、PNH或MDS等其他血液病。若脾大而骨髓巨核细胞无成熟障碍，应考虑脾亢。

二、ITP可与其他自身免疫性疾病重叠，如红斑狼疮，类风湿病、硬皮病、结节性性多动脉炎、干燥综合征、重症肌无力、溃疡性结肠炎、间质性肺炎、甲亢、桥本氏病等；还可与慢淋白血病、淋巴瘤等血液病重叠。

三、时时注意出血倾向，严防大出血发生。对于出血较多，血小板数少于20×109/L者，应尽量减少活动，保护头颅及视力，慎防颅内或眼底出血，并用漱口药物代替刷牙，以减少齿衄，禁用推拿按摩及热敷治疗；若伴高热，忌用酒精擦浴；若ITP患者突然出现剧烈头痛，呕吐或视力减退明显，或抽搐，意识障碍等，应高度怀疑颅内出血及眼底出血，宜尽快积极抢救，如绝对卧床，加床栏防坠床，给予吸氧、吸痰,尽可能少搬动病人，并尽早使用止血敏、止血芳酸、皮质激素等止血药，输注机采血小板1U或使用IVIg，急查眼底情况，待病情较为稳定，血小板数多于30×109/L后，再行头颅CT、腰穿检查，较为妥当。

四、血小板数少于50×109/L或出血明显者，忌行手术，包括拔牙等小手术，若确有非手术不可的情况，应输注血小板，使血小板计数达70×109/L以上再行手术。ITP病人血小板数少于50×109/L时，还应尽量避免肌肉注射给药，宜用口服或静脉给药，以防发生肌层下血肿；并忌用抑制血小板功能的药物，如解热镇痛药、H1-受体阻断剂等。

五、对于ITP的治疗，目前西医主要采用激素、免疫抑制剂、切脾等法，副作用较明显，且易复发；而中医治疗则起效较慢而稳定；若采用中西医两法并举，则可相辅相成。一般初发患者，血小板计数多于20×109/L，单纯皮肤粘摸出血者，可首选中医辨证治疗，而不用西药治疗。若初发血小板少于20×109/L，或皮肤粘膜出血严重或内脏出血，儿童患者首选中医辨证治疗加IVIg，既能起到IVIg升血小板而止血作用，又能发挥中药及静丙抗病毒优势；成人或经济条件较差者，可考虑中医辨证治疗配合小剂量激素（0.4mg—0.5mg/kg/d）泼尼松，或再加丹那唑0.2g，每日3次，疗效更佳）。鼻衄较多者可用紫地合剂或凝血酶200U加去甲肾上腺素1mg加生理盐水30ml纱条填塞止血；龈血不止者可用紫地合剂含漱（口含15分钟—20分钟再吐掉），或用上述凝血酶加去甲肾上腺素加生理盐水含漱或蘸棉球压迫止血；崩漏者可予炔诺酮片5.0mg，每日4次，口服。

六、ITP属祖国医学之紫斑、崩漏等范畴，其主要病机是热入营血，血热妄行，或阴虚火旺，络伤血溢；或气虚不摄，血溢脉外；或瘀血阻滞，血不归经；湿热内蕴，脉络受损。治疗首当止血以治标；辨证以治本，实火宜清，虚火宜降；气虚宜补，血瘀宜消。上窍出血多为气火上逆，可在清热凉血止血方中加入川牛膝、旋覆花、代赭石、生大黄、花蕊石、沉香等引气下行；血溢下窍而为便血、尿血者，常为气虚不摄，可在方中加党参、黄芪、龙骨、牡蛎、乌贼骨、升麻、柴胡等益气升提，固涩收敛。临床总应随证施治，勿犯虚虚实实之戒。血止斑消之后，又当结合辨证，予以宁血补虚，不宜过早停药，以防紫斑复发。本病若伴见动风、闭窍（脑出血）、暴盲（眼底出血），鼻衄、血崩、厥脱证（失血性休克）是为危重症，宜急用中西成药止血，熄风开窍，或回阳固脱，配合输注成分血（如血小板、静脉用丙球、浓缩红细胞、血浆等），中西医结合积极抢救。（具体参见第三节急性出血性疾病）。另外，治疗本病忌用发汗解表，辛热燥火之法。

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